【文章內容簡介】 構，動脈瘤。②雜音聽診要點：a、最響部位在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變位于該區(qū)相應瓣膜；b時期：舒張期、連續(xù)性雜音為器質性，收縮期雜音可為器質性，也可為功能性；c、性質心尖部舒張期低調隆隆樣雜音為二尖瓣狹窄，心尖部粗糙收縮期吹風樣雜音為二尖瓣關閉不全，心尖部高調柔和吹風樣雜音為功能性雜音，高調具有音樂性質雜音為瓣膜穿孔、乳頭肌腱索斷裂；d、傳導；二尖瓣器質性關閉不全的收縮期雜音向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導，二尖瓣狹窄舒張期雜音較局限，主動脈瓣狹窄收縮期雜音向頸部、胸骨上窩傳導，肺動脈瓣狹窄收縮期雜音較局限，主動脈瓣關閉不全的舒悵期雜音沿胸骨左緣下傳至心尖，肺動脈瓣關閉不全的舒張期雜音向下傳導至第4肋間，三尖瓣關閉不全的收縮期雜音傳至心尖部，三尖瓣狹窄舒張期雜音傳至心尖部；e、強度：取決于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力。狹窄程度越嚴重，血流速度越大，壓力階差越大，心肌收縮力越強，雜音強度越大。雜音強度變化：遞增型雜音如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音，遞減型雜音如主動脈瓣關閉不全舒張期嘆氣樣雜音，遞增遞減型雜音如主動脈瓣狹窄收縮期噴射性雜音，連續(xù)性雜音如動脈導管未閉，一貫型雜音如二尖瓣關閉不全收縮期吹風樣雜音。雜音強度分級共6級，3級和3級以上多為器質性，可出現(xiàn)震顫。f、與體位、呼吸和運動的關系：體位：二尖瓣病變雜音在左側臥位更易聽到，主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音在坐位更易聽到，肺動脈瓣關閉不全的舒張期雜音在臥位較清楚，特發(fā)性主動脈瓣下狹窄雜音在下蹲位迅速站立時增強；呼吸：深吸氣時右心雜音增強，深呼氣時左心雜音增強；運動：可使原有的器質性雜音增強。③雜音臨床意義；a、收縮期雜音：心尖部：功能性雜音見于發(fā)熱、貧血、甲亢、妊娠、劇烈運動；相對性雜音見于左室擴大，引起二大瓣相對性關閉不全；器質性雜音見于風濕性心臟病三尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調。主動脈瓣區(qū)：器質性雜音見于主動脈瓣狹窄；相對性雜音見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓。肺動脈瓣區(qū)：生理性雜音見于健康兒童、青少年；器質性雜音見于先天性肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)：相對性雜音見于右室腔擴大，引起三尖瓣相對性關閉不全；器質性雜音少見。其它：胸骨左緣第4助間粗糙收縮期雜音見于室間隔缺損（圖l）。b、舒張期雜音：心尖部：器質性雜音見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄；相對性雜音見于主動脈瓣關閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄（Austin Flint雜音）。主動脈瓣區(qū)：器質性雜音見于風濕性心肌病主動脈瓣關閉不全。肺動脈瓣區(qū)：器質性雜音少見；相對性雜音見于肺動脈擴張引起的肺動脈瓣相對性關閉不全（Graham Steel雜音）（圖1）。C、連續(xù)性雜音：見于動脈導管未閉、主－肺動脈間隔缺損。圖1 臨床常見雜音的部位、時期與病變關系出現(xiàn)時間最響部位臨床意義收縮期雜音舒張期雜音心尖 部器質性 相對性二尖瓣關閉不全生理性雜音器質性 相對性二尖瓣狹窄（Austin Flint雜音）主動脈瓣聽診區(qū)器質性主動脈狹窄器質性主動脈瓣關閉不全肺動脈瓣聽診區(qū)器質性肺動脈瓣狹窄 相對性肺動脈瓣狹窄生理性雜音相對性肺動脈瓣關閉不全（Graham Steel雜音）三尖瓣聽診區(qū)器質性三尖瓣關閉不全（較少見） 相對性三尖瓣關閉不全器質性 相對性三尖瓣狹窄（較少見）胸骨左緣一、二肋間 二、三肋間三、四肋間動脈導管未閉（常為連續(xù)性） 房間隔缺損室間隔缺損?。?）心包摩擦音：特點是性質粗糙呈搔抓樣，聲音呈三相，與呼吸無關。最響部位為胸骨左緣4肋間，坐位前傾時更明顯。見于感染性和非感染性心包炎。圖2 心包摩擦音與胸膜摩擦音區(qū)別心 包摩 擦 音胸 膜摩 擦 音1．與心跳一致1．與呼吸一致2．屏氣時不消失2．屏氣時消失3．胸骨左緣第三、四肋間最清楚3．胸廓下部及沿腋中線第五～第七肋間最清楚【注意事項】1．心臟聽診不應危及病人。如急性心力衰竭時病人取強迫坐位，這時不應讓病人平臥，以免加重心力衰竭癥狀。2．病情危重時，應以最快速度作最必要的檢查。 三、 肝脾觸診（Palpatition of Liver and Spleen）【操作前準備】1．醫(yī)生準備：集中精力，雙手應保持溫暖，剪短指甲。2．病人準備：病人取仰臥位，全身放松，二手自然置于軀干兩側，兩膝屈曲，腹肌盡量松弛。作平靜腹式呼吸或較深腹式呼吸。1． 物品準備：室內應保持安靜、溫暖?！具m應癥】適合于一切門急診病人、住院病人。門急診病人：特別適合于消化系統(tǒng)疾病病人、疑難病人、危重病人；住院病人：是住院病人的常規(guī)檢查?！静僮饕c】l．認識體表標志：肋弓下緣、劍突、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、肋脊角。2．腹部分區(qū)：四區(qū)分法：右上腹區(qū)、右下腹區(qū)、左上腹區(qū)、左下腹區(qū)。九區(qū)分法：右季肋部、右腰部、右髂部、左季肋部、左腰部、左髂部、上腹部、中腹部、下腹部。3．觸診內容：（1）肝臟觸診：主要了解肝臟下緣的位置和肝臟的質地。邊緣、表面及博動。①手法：A、單手觸診法：檢查者右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側腹部肝下緣的下方。隨病人呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣。如此反復進行，手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線上和前正中線上，分別觸診肝緣，并在平靜呼吸時測量其與肋緣或劍突根部距離，以厘米表示。注意事項：觸診最敏感部位為示指橈側；腹直肌發(fā)達者，右手應置于腹直肌外緣稍外側；需密切配合呼吸，吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼氣時手指應在腹壁下陷前提前下壓；初學者直從骼前上棘平面開始，以免遺漏明顯腫大的肝臟；有腹水者，可用浮沉觸診法，即用并攏的三手指垂直在肝緣附近連續(xù)沖擊式觸診數(shù)次，排開腹水后?？捎|及肝臟；易誤認為肝下緣的其它腹腔內容有橫結腸（橫行索條）、腹直肌腱（左右對稱，不隨呼吸上下移動）。右腎下極（較深、邊緣圓鈍）。B、雙手觸診法：右手位置同單手，左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手往上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移。C、鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄軟者。檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，右手掌搭在其右前胸下部，右手第2－5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動作，檢查者隨吸氣更進一步屈曲指關節(jié)，使指腹更易觸到下移的肝下緣。②內容：A、大?。赫３扇烁闻K，一般在肋緣下觸不到；腹壁松瘦長者，在深吸氣時可在肋緣下觸到肝臟下緣，在2cm以內；在劍突下可觸到肝臟下緣，在3cm以內。肝下移：肝上下徑正常，見于內臟下垂、肺氣腫、右側胸腔大量積液。肝腫大：彌漫性、局限性；彌漫性見于肝炎、肝瘀血、早期肝硬化、脂肪肝等，局限性見于肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫。B、質地：質軟如觸嚼起之口唇，質韌如觸鼻尖，質硬如觸前額。C、邊緣和表面狀態(tài)：正常肝臟邊緣整齊，厚薄一致，表面光滑；肝邊緣鈍圓見于脂肪肝；邊緣不規(guī)則、表面不光滑、不均勻結節(jié)狀見于肝癌、多囊肝、肝包蟲??；表面呈大塊狀隆起者見于巨塊型肝癌或肝膿腫；明顯分葉者見于肝梅毒。D、壓痛：輕壓痛見于肝炎、肝瘀血；局限性劇烈壓痛見于表淺的肝膿腫；叩擊痛見于深部肝膿腫。E、搏動：單向性：傳導性搏動，傳導了腹主動脈的搏動；擴張性見于三尖瓣關閉不全。F、肝區(qū)磨擦感：見于肝周圍炎。G、肝－頸靜脈反流：病人高枕臥床，張口呼吸。檢查者右手掌面輕貼肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒。正常人施壓之初頸靜脈輕度擴張，迅即下降。右心衰竭者頸靜脈明顯怒張。（2）脾臟觸診：①手法：病人取仰臥或右側臥位，有單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法。②內容：A、脾下移：見于內臟下垂、左側胸腔大量積液。B、脾腫大：第1線指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣垂直距離，第II線指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點距離，第III線指脾右緣與前正中線距離；超過正中線，以“＋”表示，未超過正中線，以“－”表示；輕度腫大指脾緣不超過肋下2cm；中度腫大指脾緣超過肋下2cm，但在臍水平線以上；高度腫大指超過臍水平線或前正中線。C、鑒別：增大的左腎、腫大的肝左葉、結腸脾曲、胰尾部囊腫，內容包括大小、質地、邊緣、表面情況、壓痛、磨擦感、脾曲；輕度腫大見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒結核、急性瘧疾、感染性心內膜炎、敗血癥；中度腫大見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；高度腫大（表面光滑）見于慢性粒細胞性白血病、骨髓纖維化、黑熱病、慢性瘧疾；高度腫大（表面不光滑）見于淋巴瘤、惡性組織細胞??；囊性感見于脾囊腫；脾壓痛見于脾膿腫、脾梗塞磨擦感見于脾周胃炎、脾梗塞?！咀⒁馐马棥縧．肝脾觸診不應危及病人。如急性心力衰竭時病人取強迫坐位，這時不應讓病人平臥，以免加重心力衰竭癥狀。2．病情危重時，應以最快速度作最必要的檢查。護 理 學一、靜脈穿刺（Intravenous Puncture）【操作目的】1． 使藥物直接進入血液循環(huán)而迅速生效。2． 臨床上常用于：（1）需迅速發(fā)揮藥效，尤其在治療急重癥時。（2）藥物不宜口服、皮下或肌肉注射，只適宜經(jīng)靜脈。（3）注入藥物作某些診斷檢查，如腎功能實驗，膽囊X線攝片檢查。【操作前準備】l．病人準備：向病人解釋消除顧慮以取得合作，協(xié)助病人取坐位或臥位。2．選擇合適的靜脈：選擇粗直、彈性好、相對較固定的靜脈；避開關節(jié)及靜脈瓣；長期靜脈用藥的病人，為保護血管，要有計劃地自遠心端到近端選擇血管注射。3．物品準備：注射盤、止血帶、小墊枕、型號合適的針頭或頭皮針（備膠布），大小合適的注射器及醫(yī)囑用藥。4．環(huán)境準備：按無菌操作原則進行。【常用方法】l．四肢殘靜脈：上肢常用部位為肘部（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈）、腕部、手背靜脈；下肢常用部位為大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈。2．小兒頭皮靜脈3．股靜脈【操作要點】l．評估：注射部位的靜脈是否顯露，肢體的血液循環(huán)情況；藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應；病人對靜脈注射給藥的認識和合作程度。2．實施：（1）洗手、戴口罩；單巾鋪無菌盤；仔細查對注射卡與藥品。常規(guī)消毒后抽取藥液，排盡空氣，然后套于針頭上，放在無菌盤內。（2）攜用物至病床邊，查對病員床號與姓名，并解釋操作目的與方法。（3）選擇合適靜脈，在穿刺部位下墊小枕。在穿刺處上部約6cm處系壓脈帶，用2％碘酊常規(guī)消毒局部皮膚，囑病員握拳，再用70％乙醇脫碘，待干；使靜脈充盈、顯露便于穿刺。排盡注射器內空氣，再次查對藥物。（4）左手拇指繃緊注射部位皮膚并固定靜脈，右手持注射器使針頭斜面朝上，與皮膚成20－25度角，從靜脈上方或側方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入，見回血，表明已進入，－1cm，囑病員松拳，右手繼續(xù)固定注射器與針頭。左手松開壓脈帶，推動注射器活塞緩慢注入藥液。（5）注射畢，用干棉簽按壓靜脈穿刺處皮膚，迅速拔出針頭，繼續(xù)按壓片刻。（6）再次核對，協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位和清理用物?！咀⒁馐马棥?． 按順序和要領進行操作。一針見血，一次注射完所備的藥液。注射速度適宜。2． 嚴格無菌操作規(guī)程。堅持三查七對。3． 注射無劇痛，皮下無血腫，無藥液外溢；刺人后如未見回血，可平穩(wěn)地將針頭退至刺人口下方，略改變方向再嘗試穿刺，如出現(xiàn)局部血腫，應立即拔除針頭，按壓局部片刻后另選靜脈穿刺4． 操作中密切觀察病人反應；根據(jù)藥物的性質、作用、治療目的，以合適的速度推注?！咎岣哽o脈穿刺成功率的方法】l． 肥胖病人：肥胖病人皮下脂肪較厚，靜脈位置比較深，靜脈位置比較深，有時候在皮膚表面較難辨認?？上仍寡獛В业胶线m的靜脈，摸清其走向后放松止血帶，常規(guī)消毒皮膚后扎上止血帶，并消毒左手示指指頭，用該指摸準靜脈位置。右手持注射器與針頭水平加大進針角度（約30度），順靜脈走向從血管的正面刺入。2．水腫病人：可按肢體淺靜脈走行位置，先用手指按壓局部，將皮下組織間液暫時推開，使血管形態(tài)顯露，然后盡快消毒皮膚，上止血帶后進針。3．休克病人：因靜脈充盈不良致使穿刺困難?？稍谏现寡獛Ш螅瑥拇┐滩课贿h心端向近心端方向反復推揉，以使血管充盈便于進針。4．老年人：因老年人皮下脂肪較少，血管易滑動，且脆性較大而易被穿破?？上纫砸皇质局负湍粗阜謩e置于穿刺段靜脈上下端，固定靜脈后再沿其走向穿刺，注意穿刺時勿用力過猛。5． 天氣寒冷：淺表靜脈收縮，可先用熱毛巾或熱水袋熱敷局部，使血管充盈顯露便于進針。二、靜脈輸液法（Intravenous Infusion）【概念】靜脈輸液是一種經(jīng)靜脈輸入大量無菌溶液或藥物的治療方法。靜脈輸液是利用液體靜壓的物理原理，將液體輸入體內。輸液瓶是一個入口和大氣相通，下連橡膠管的玻璃瓶。瓶內液體受大氣壓力的作用，使液體流人橡膠管形成水柱，當水柱壓力大于靜脈壓時，瓶內的液體即順暢地流入靜脈?！静僮髂康摹縧．補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓，常用于治療燒傷、出血、休克等。2．水和電解質，以調節(jié)或維持酸堿平衡，常用于各種原因的脫水、禁食、大手術后。3．輸入藥物，達到解毒、控制感染、利尿和治療疾病的目的，常用于中毒、各種感染等。4．補充營養(yǎng)，維持熱量，促進組織修復，獲得正氮平衡，常用于慢性消耗性疾病、禁食等。5．輸入脫水劑，提高血液的滲透壓，以達到預防或減輕腦水腫，降低顱內壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的，必要時借高滲作用，達到利尿消腫的作用?！静僮髑皽蕚洹縧．醫(yī)生準備：著裝整潔、清洗雙手2．物品準備：治療臺內置輸液卡、輸液溶液、藥物、無菌空針、大無菌持物鉗、無菌輸液管一套、砂輪、網(wǎng)袋、啟瓶器。治療盤內盛小無菌持物鉗。無菌紗布壓脈帶、膠布、棉簽、彎盤、皮膚消毒劑。床旁備輸液架，根據(jù)需要備便器、夾板及繃帶?！静僮饕c】1．查對輸液卡及藥物，檢查好藥品質量及配伍禁忌。2．輸液瓶上套上網(wǎng)袋，將鋁蓋中心部分打開及用砂輪輕劃藥物安瓶。3．消毒瓶塞及藥物安瓶，抽吸藥物加入輸液瓶內，將輸液管同時插入瓶內，關緊輸液夾，再核對藥物一次。將輸液卡放入治療盤內。