【正文】 臨床實(shí)訓(xùn)臨床實(shí)訓(xùn)手冊(cè)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院目 錄 臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)大綱……………………………………………………………（3） 診斷學(xué)…………………………………………………………………………（11）一、 肺部聽診……………………………………………………………（11）二、 心臟聽診……………………………………………………………（13）三、 肝脾觸診……………………………………………………………（16） 護(hù)理學(xué)…………………………………………………………………………（18）一、 靜脈穿刺……………………………………………………………（18）二、 靜脈輸液法…………………………………………………………（19） 內(nèi)科學(xué)…………………………………………………………………………（22）一、 胸腔穿刺術(shù)…………………………………………………………（22）二、 腹腔穿刺術(shù)…………………………………………………………（23）三、 骨髓穿刺術(shù)…………………………………………………………（24）四、 腰椎穿刺術(shù)…………………………………………………………（26） 外科學(xué)…………………………………………………………………………（29）一、 乳房檢查……………………………………………………………（29）二、 肛門直腸檢查………………………………………………………（30）三、 中心靜脈置管術(shù)……………………………………………………（32）四、 胃腸減壓術(shù)…………………………………………………………（35）五、 導(dǎo)尿術(shù)………………………………………………………………（36）六、 無(wú)菌術(shù)………………………………………………………………（38）七、 常用手術(shù)器械及其應(yīng)用……………………………………………（40）八、 切開、止血、結(jié)扎、縫合…………………………………………（42）九、 清創(chuàng)縫合術(shù)…………………………………………………………（47）十、 傷口換藥……………………………………………………………（47） 婦產(chǎn)科學(xué)………………………………………………………………………（51）一、 常規(guī)婦科檢查………………………………………………………（51）二、 產(chǎn)科檢查……………………………………………………………（53）三、 分娩過(guò)程與各產(chǎn)程處理……………………………………………（55） 麻醉學(xué)…………………………………………………………………………（57）一、 心肺復(fù)蘇……………………………………………………………（57）二、 胸外電極除顫………………………………………………………（58）三、 氣管插管術(shù)…………………………………………………………（59）前 言 為適應(yīng)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的需要，配合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院模擬人設(shè)備的教學(xué)應(yīng)用，適應(yīng)21世紀(jì)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，通過(guò)學(xué)習(xí)上海第九人民醫(yī)院等兄弟醫(yī)院的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，我院組織內(nèi)、外科匯編了《臨床實(shí)訓(xùn)》手冊(cè)。該書提取六大學(xué)科精華，以技能培訓(xùn)為目標(biāo)，其內(nèi)容以實(shí)際操作為重點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)生從見習(xí)到實(shí)習(xí)的過(guò)程中起到橋梁作用。 本書內(nèi)容包括六個(gè)部分：①“診斷學(xué)”講解了肺部、心臟聽診和肝脾觸診的基本操作要點(diǎn)及其注意事項(xiàng)；②“護(hù)理學(xué)”講解了靜脈穿刺的方法，靜脈輸液的基本操作及其輸液后的反應(yīng)和處理；③“內(nèi)科學(xué)”講解了胸腔、腹腔、骨髓，腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺部位和方法；④“外科學(xué)”講解了常用的檢查方法、基本技術(shù)操作；⑤“婦產(chǎn)科學(xué)”講解了婦產(chǎn)科常規(guī)檢查，分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)；⑥“麻醉學(xué)”講解了心肺復(fù)蘇、胸外電極除顫和氣管插管術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、操作和注意事項(xiàng)。 本書特點(diǎn)如書名所示，特別注重臨床實(shí)踐，以提高醫(yī)學(xué)生臨床技能，為臨床各科學(xué)習(xí)做好準(zhǔn)備。此教材對(duì)見習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)均有很大的幫助。陳芳源2006年6月1日臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)大綱肺部聽診【目的要求】1．掌握肺部聽診的正確方法。2．掌握正常呼吸音、語(yǔ)音共振的聽診。3．掌握病理性呼吸音、羅音、胸膜摩擦音的聽診?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．正常呼吸音的種類、特點(diǎn)、分布（肺泡呼吸音、支氣管呼吸音。支氣管肺泡呼吸音）。2．異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音。3．羅音的發(fā)生機(jī)理、分類、特點(diǎn)、臨床意義。4．胸膜摩擦音的發(fā)生機(jī)理、特點(diǎn)、臨床意義。5．語(yǔ)音共振的檢查方法、臨床意義。【自學(xué)內(nèi)容】呼吸系統(tǒng)常見疾病在肺部聽診時(shí)各有哪些異常的體征?！舅伎碱}】1．干羅音的音調(diào)與病變部位有什么關(guān)系？2．肺實(shí)變時(shí)在肺部聽診時(shí)有哪些異常的體征？3．胸腔積液時(shí)是否一定會(huì)出現(xiàn)胸膜摩擦音？4．胸腔積液和氣胸時(shí)均有語(yǔ)音共振減弱，這二者如何鑒別？心臟聽診【目的要求】1．掌握心臟聽診的正確方法。2．掌握各瓣膜聽診區(qū)位置、聽診順序。3．掌握第一心音、第二心音產(chǎn)生機(jī)理、特點(diǎn)。4．掌握額外心音的聽診，其臨床意義。5．掌握雜音的產(chǎn)生機(jī)理，雜音的聽診要點(diǎn)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．各瓣膜聽診區(qū)位置、聽診順序，各瓣膜聽診區(qū)和瓣膜解剖部位的關(guān)系。2．第一心音、第二心音產(chǎn)生機(jī)理、特點(diǎn)，區(qū)別第一心音、第二心音。3．心音強(qiáng)度、性質(zhì)改變的聽診，其產(chǎn)生的原因和臨床意義。4．舒張期和收縮期的額外心音。5．雜音的產(chǎn)生機(jī)理，雜音聽診的六大要素6．心包摩擦音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)。【自學(xué)內(nèi)容】循環(huán)系統(tǒng)常見疾病在心臟聽診各有哪些異常的體征。【思考題】1．二尖瓣狹窄時(shí)在心臟聽診時(shí)有哪些異常的體征？2．大量心包積液和少量心包積液在心臟聽診時(shí)各有哪些異常的體征？3．怎么區(qū)別心尖區(qū)收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音？4．何為Austin Flint雜音？肝脾觸診【目的要求】1．掌握肝脾觸診的正確檢查方法。2．掌握肝脾腫大的檢測(cè)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．腹部體表標(biāo)志，分區(qū)方法，各種分區(qū)方法下內(nèi)臟器官的定位。2．肝脾觸診的正確方法。3．肝脾腫大的檢測(cè)。肝脾腫大的測(cè)量。【自學(xué)內(nèi)容】消化系統(tǒng)常見疾病與肝脾腫大的關(guān)系?！舅伎碱}】1．肝臟質(zhì)地與所患疾病的關(guān)系？2．肝臟觸診時(shí)應(yīng)作哪些具體描述？3．脾腫大的分度？4．肝臟觸診時(shí)為何要病人做腹式呼吸？靜脈穿刺【目的要求】1．了解靜脈穿刺的常用方法和選擇部位。2．熟悉靜脈穿刺的目的。3．掌握如何有效地運(yùn)用護(hù)理程序有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行靜脈穿刺。4．了解靜脈穿刺成功的方法、穿刺失敗的原因。5．了解穿刺常見的輸液故障及排除方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．靜脈穿刺常用的方法。2．靜脈穿刺常用的選擇部位。3．靜脈穿刺的目的。4．靜脈穿刺的操作流程、要點(diǎn)。注意點(diǎn)?！咀詫W(xué)內(nèi)容】1．操作規(guī)程。2．靜脈注射法解剖位置及目的。3．靜脈注射穿刺定位點(diǎn)、進(jìn)針方向及目的。【思考題】1．無(wú)菌操作原則。2．如何做靜脈注射前病人的解釋工作。3．如何選擇合適的靜脈。是否有更好的建議靜脈選擇。4．注射對(duì)組織有強(qiáng)烈刺激的藥物時(shí)如何正確進(jìn)行靜脈穿刺。靜脈輸液法【目的要求】1．掌握靜脈輸液操作前的查對(duì)制度。2．熟悉靜脈輸液的目的。3．熟悉靜脈輸液反應(yīng)。4．了解靜脈輸液的原理。5．了解靜脈輸液常用溶液的種類和作用?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．靜脈輸液原理。2．靜脈輸液的目的。3．靜脈輸液常用溶液的種類和作用。4．靜脈穿刺成功的方法、失敗的原因。5．輸液反應(yīng)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】同靜脈穿刺【思考題】1．無(wú)菌操作原則。2．如何做好靜脈注射前病人的解釋工作。3．如何選擇合適的靜脈。是否有更好的建議靜脈選擇。胸腔穿刺【目的要求】1．掌握穿刺的操作要點(diǎn)。2．掌握適應(yīng)癥和禁忌癥?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．講解胸腔穿刺術(shù)的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟和臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2．示范胸腔穿刺術(shù)的操作方法和操作步驟。3．分組在模擬人上進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)的操作實(shí)踐。【自學(xué)內(nèi)容】1．胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥。2．胸腔積液和吸收的機(jī)制。3．胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)?！舅伎碱}】1．胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥。2．胸腔穿刺術(shù)進(jìn)針點(diǎn)為何要選擇下一肋骨的上緣。3．胸膜過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)和處理。4．胸膜腔穿刺術(shù)抽液量的原則。5．閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)癥。腹腔穿刺【目的要求】1．掌握穿刺的操作要點(diǎn)。2．掌握適應(yīng)癥和禁忌癥?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．腹腔穿刺術(shù)的目的、適應(yīng)癥。禁忌癥。操作步驟和臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2．示范腹腔穿刺術(shù)的操作方法和操作步驟。3．分組在模擬人上進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)的操作實(shí)踐?！咀詫W(xué)內(nèi)容】1．腹部標(biāo)志線和分區(qū)、腹部的體表標(biāo)志。腹前外側(cè)壁的層次。2．腹膜的功能，腹水形成機(jī)制及對(duì)臟器位置的影響。【思考題】1．腹腔穿刺術(shù)的禁忌癥有哪些？2．腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥有哪些？3．腹腔穿刺術(shù)的常用穿刺點(diǎn)有哪些？4．大量放腹水可能引發(fā)哪些并發(fā)癥？骨髓穿刺【目的要求】1．掌握穿刺的操作要點(diǎn)。2．掌握適應(yīng)癥和禁忌癥?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．講解骨髓穿刺術(shù)的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥。操作步驟和臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2．示范骨髓穿刺術(shù)的操作方法和操作步驟。3．分組在模擬人上進(jìn)行骨髓穿刺術(shù)的操作實(shí)踐?！咀詫W(xué)內(nèi)容】骨髓活檢術(shù)的適應(yīng)癥；骨髓細(xì)胞形態(tài)、血細(xì)胞發(fā)生過(guò)程的形態(tài)演變?！舅伎碱}】1．骨髓穿刺術(shù)部位可選擇哪些？2．骨髓穿刺術(shù)檢查內(nèi)容有哪些？3．哪些疾病可出現(xiàn)骨髓干抽？4．骨髓穿刺時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？腰椎穿刺【目的要求】1．掌握穿刺的操作要點(diǎn)。2．掌握適應(yīng)癥和禁忌癥?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．講解腰椎穿刺術(shù)的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟和臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2．示范腰椎穿刺術(shù)的操作方法和操作步驟。3．在模擬人上進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)的操作實(shí)踐?！咀詫W(xué)內(nèi)容】1．腰椎穿刺術(shù)并發(fā)癥的防治。2．腦脊液的壓力動(dòng)力學(xué)檢查（頸靜脈壓迫試驗(yàn)、Queckenstedt試驗(yàn)、壓腹試驗(yàn)、Stookey試驗(yàn)。雙針聯(lián)合穿刺試驗(yàn)、單側(cè)頸靜脈壓迫試驗(yàn)、Tobey－Ayer試驗(yàn)）。3．腦脊液的功能?！舅伎碱}】1．腰椎穿刺術(shù)檢查的禁忌癥？2．如何確定腰椎穿刺術(shù)的部位？3．反映蛛網(wǎng)膜下腔是否梗阻應(yīng)作哪項(xiàng)試驗(yàn)？4．正常腦脊液壓力是多少或者正常腦脊液流出的滴速是多少？乳房檢查【目的要求】1．掌握乳房檢查方法。2．熟悉乳房腫塊的鑒別診斷?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．乳房檢查手法和檢查順序。2．腋窩淋巴結(jié)的觸診。3．常見乳房腫塊的鑒別要點(diǎn)。【自學(xué)內(nèi)容】1．乳房的解剖概要。2．乳房淋巴輸出途徑?！舅伎碱}】1．乳房淋巴輸出途徑。2．乳腺癌的臨床表現(xiàn)。3．乳腺癌TNM分期。肛門直腸檢查【目的要求】掌握肛門直腸檢查方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．肛門直腸檢查主要適應(yīng)癥。2．肛門直腸檢查體位。3．肛門直腸檢查的方法和步驟?！咀詫W(xué)內(nèi)容】肛門直腸的解剖學(xué)概要?！舅伎碱}】1．常見肛門直腸檢查的體位。2．肛門直腸檢查可發(fā)現(xiàn)的常見病變。3．肛門直腸檢查的注意事項(xiàng)。中心靜脈置管術(shù)【目的要求】1．熟悉常用中心靜脈置管的途徑和操作方法。2．熟悉中心靜脈壓的測(cè)定方法。3．了解中心靜脈置管的適應(yīng)癥。4．了解中心靜脈置管常見的并發(fā)癥?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．中心靜脈置管的適應(yīng)癥。2．經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的操作方法。3．中心靜脈壓的測(cè)定方法。4．中心靜脈置管的注意事項(xiàng)及常見的并發(fā)癥?！咀詫W(xué)內(nèi)容】頸部和胸腔解剖概要?！舅伎碱}】1．中心靜脈置管的適應(yīng)癥。2．中心靜脈置管常見的并發(fā)癥。胃腸減壓術(shù)【目的要求】1．掌握胃腸減壓術(shù)的適應(yīng)癥和操作方法。2．了解胃腸減壓術(shù)的并發(fā)癥。3．了解三腔管的使用方法。【教學(xué)內(nèi)容】胃腸減壓術(shù)的操作方法?！咀詫W(xué)內(nèi)容】三腔二囊管的操作方法。導(dǎo)尿術(shù)【目的要求】掌握導(dǎo)尿術(shù)的操作方法。【教學(xué)內(nèi)容】1．導(dǎo)尿術(shù)的適應(yīng)癥。2．導(dǎo)尿術(shù)的操作方法。無(wú)菌術(shù)【目的要求】掌握手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．手術(shù)人員正確洗手法。2．手術(shù)人員正確穿手術(shù)衣戴手套的方法。3．病人手術(shù)區(qū)消毒的方法。4．病人手術(shù)區(qū)鋪無(wú)菌單的方法。外科基本操作【目的要求】1．了解常用手術(shù)器械及其應(yīng)用。2．熟悉外科基本操作技術(shù)規(guī)范。3．了解清創(chuàng)縫合術(shù)的基本步驟。4．掌握換藥的基本操作方法。【教學(xué)內(nèi)容】1．常用手術(shù)器械的辨認(rèn)及使用。2．外科基本操作切開止血、縫合、打結(jié)的技術(shù)要點(diǎn)。3．清創(chuàng)縫合術(shù)的操作方法。4．傷口換藥的適應(yīng)癥、基本操作、各類傷口的處理原則?！舅伎碱}】1．傷口換藥前的準(zhǔn)備。2．不同部位傷口縫線拆除時(shí)間。婦科檢查【自學(xué)內(nèi)容】1．熟悉婦科檢查的步驟和方法。2．練習(xí)婦科附件檢查的方法。3．掌握雙合診?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．一般介紹婦科檢查的準(zhǔn)備工作及基本要求。2．陰道窺器的構(gòu)造及使用方法，觀察內(nèi)容。3．詳細(xì)介紹婦科雙合診的方法，檢查內(nèi)容。4．詳細(xì)介紹婦科三合診的方法，檢查內(nèi)容。直腸－腹部檢查的方法。5．詳細(xì)講解婦科檢查后的記錄方法，內(nèi)容。【自學(xué)內(nèi)容】1． 婦科檢查前有關(guān)病史的采集方法及內(nèi)容。2． 全身及腹部有關(guān)的一般體格檢查的項(xiàng)目及方法?！舅伎碱}】1． 女性內(nèi)外生殖器各包括哪些器官，與周圍器官的關(guān)系。2． 何種情況下禁用窺器檢查，何種情況下必須用窺器檢查。3． 三合診檢查可彌補(bǔ)雙合診檢查在診斷哪些疾病中的不足。4． 事先做好哪些準(zhǔn)備可在檢查中盡量減少患者的不適感覺。5． 何種情況下經(jīng)期也必須進(jìn)行婦科檢查。產(chǎn)科檢查【目的要求】掌握產(chǎn)科檢查方法及檢查內(nèi)容?！窘虒W(xué)內(nèi)容】