【文章內(nèi)容簡介】 的發(fā)展。 （四）加強(qiáng)督導(dǎo)，保證效果。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定《規(guī)劃綱要》評價(jià)指標(biāo)體系及工作程序、方法，對各地實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)評估，針對《規(guī)劃綱要》實(shí)施過程中出現(xiàn)的新問題、新情況，及時(shí)對有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修正、調(diào)整和補(bǔ)充。各省、自治區(qū)、直轄 市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對《規(guī)劃綱要》實(shí)施情況的年度評價(jià)和總結(jié)。 中華人民共和國衛(wèi)生部 13 167。． 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范 第一章 總 則 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，更好地為人民群眾的健康服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) (2020)104號(hào) )、《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī) 劃綱要 (2020— 2020年 )》(衛(wèi)醫(yī)發(fā) (2020)294 號(hào) )的精神制定本規(guī)范。 第二條 本規(guī)范適用于廣西壯族自治區(qū)二級(jí) (含二級(jí) )以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一級(jí)醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。 第三條 各級(jí)各類醫(yī)院必須將護(hù)理質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。 第二章 護(hù)理組織機(jī)構(gòu)與制度管理 第四條 醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。有一名副院長分管護(hù)理工作： 第五條 護(hù)理管理組織健全。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)實(shí)行由護(hù)理部主任 一科護(hù)士長一護(hù)士長三級(jí)護(hù)理管理，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況實(shí)行三級(jí)或由總護(hù)士長一護(hù)士長二級(jí)護(hù)理管理。 第六條 護(hù)理部主任及護(hù)士長應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱。 一、護(hù)理部主任：副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱。 二、護(hù)士長：護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱。 第七條 護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評價(jià)。年度目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥ 95％。 第八條 護(hù)理管理部門必須制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病護(hù)理常 規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并成冊和保證實(shí)施。 第三章 護(hù)理人力資源管理 14 第九條 醫(yī)院必須依法加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，完善護(hù)士準(zhǔn)入制度，合理調(diào)整臨床護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，做好護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。 第十條 按照《護(hù)士管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。建立《護(hù)士注冊管理信息系統(tǒng) 》 。 第十一條 制定各級(jí)各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍，對各類護(hù)士的崗位技術(shù)能力有明確要求。健全各級(jí)各類護(hù)理人員工作考核評價(jià)機(jī)制及考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)或二級(jí)考核總評價(jià)一年不少于一次，并建立考核 評價(jià)檔案。 (各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍參照附件表 1) 第十二條 各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。 一、醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50％ 。 二、病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到 ： 1。 三、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到 ： 1。 四、人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)形成、具備大專以上學(xué)歷的情況合理，與實(shí)施等級(jí)護(hù)理及專科護(hù)理相適應(yīng)。逐步實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者不低于 50％；二級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上 學(xué)歷者不低于 30％。 第十三條 制定各類護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、急救知識(shí)及技能培訓(xùn)計(jì)劃。根據(jù)臨床專科護(hù)理領(lǐng)域的工作需要，有計(jì)劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士。培訓(xùn)應(yīng)有具體措施和實(shí)施方案，并做好培訓(xùn)記錄。 一、有各類護(hù)士“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃。包括：規(guī)范化培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育培訓(xùn)、急救知識(shí)及技能培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí)。 二、分步驟在重點(diǎn)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域包括：重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、器官移植、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤病人護(hù)理等?？谱o(hù)理領(lǐng)域開展專科護(hù)士培訓(xùn)。 ， 第十四條 建立健全護(hù)理部及各護(hù)理單元緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。 第四章 護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)及護(hù)理安全管理 第十五條 護(hù)士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念，為病人提供基礎(chǔ)服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障病人安全和護(hù)理工作質(zhì)量。 第十六條 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)是護(hù)理工作中最常用的、帶有普遍性的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，是發(fā)展?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)和提高護(hù)理質(zhì)量的重要保證，對護(hù)理人員必須強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。 15 第十七條 制定護(hù)理人員“ 三基”培訓(xùn)計(jì)劃，每二年注冊護(hù)士的“三基”培訓(xùn)累計(jì)＞ 30 學(xué)時(shí)?！叭崩碚摽荚嚭细衤?100％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 80 分 )；護(hù)理技術(shù)操作合格率 100％(合格標(biāo)準(zhǔn) 90 分 )。 第十八條 成立護(hù)理學(xué)術(shù)組，積極開展與醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)相配套的護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。同時(shí)鼓勵(lì)開展護(hù)理領(lǐng)域自身發(fā)展需要的護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。對所開展的護(hù)理新項(xiàng)目必須有目標(biāo)、有計(jì)劃、有具體實(shí)施方案，有檢查記錄。 第十九條 開展應(yīng)急救護(hù)能力培訓(xùn)，要求全員掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)。護(hù)理人員熟練掌握應(yīng)急救護(hù)技能。 第二十條 護(hù)理文件書寫是 反映護(hù)理人員的工作素質(zhì)及專業(yè)水平的重要標(biāo)志之一，護(hù)理文件書寫參照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊》中護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求執(zhí)行，并定期開展質(zhì)量評價(jià)。 第二十一條 建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，開展健康知識(shí)宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，適宜地與病人交流 。 第二十二條 尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。 第二十三條 加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，護(hù)理部及各護(hù)理單元有應(yīng)急預(yù)案與處理程序。 一、落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》各項(xiàng)防范措施，制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案。制定病人安全管理 工作方案及措施、制定職業(yè)防護(hù)教育制度、措施和實(shí)施方案，做好護(hù)理安全管理。 二、門急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等各護(hù)理單元有意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護(hù)士知曉。 三、制定護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。 四、制定風(fēng)險(xiǎn)管理 (壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等 )防范措施及處理程序 ， 有記錄，護(hù)士知曉。 五、嚴(yán)格掌握分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對危重病人護(hù)理措施到位，交接到位。 (參照附件表 3) 六、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。急救物品做到兩及時(shí)：及時(shí)檢查維修，及時(shí)請領(lǐng)報(bào)銷。五固定：定物、定量、 定位、定專人保管、定時(shí)檢查，完好率 100％。 七、完善危重病人護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 第五章 護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn) 16 第二十四條 建立健全護(hù)理質(zhì)量管理組織。制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。 第二十五條 護(hù)理質(zhì)量管理與控制組織健全。三級(jí)醫(yī)院有院、科、病區(qū)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織。二級(jí)醫(yī)院至少有院、病區(qū)二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織。 第二十六條 制定各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)。包括：護(hù)理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理管理與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理文件書寫質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)；臨床護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)；臨床護(hù)理教學(xué)管理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理科研管理標(biāo)準(zhǔn)。 第二十七條 護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)必須能反映護(hù)理工作的規(guī)律和要求，緊密圍繞病人的疾病診療需求，利于在具體工作中實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)，通過實(shí)施能夠達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。 第二十八條 各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要保持相對穩(wěn)定，但要隨著學(xué)科診療技術(shù)和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展而變化，需進(jìn)行定期或不定期的補(bǔ)充修改。 第二十九條 護(hù)理部及各護(hù)理單元應(yīng)制定年度護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，制定落實(shí)計(jì)劃的措施，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。制訂護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期對 護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)。要有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 第三十條 三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理與控制工作及評價(jià)要求：病區(qū)質(zhì)量控制小組每半月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)控及評價(jià)工作：大科質(zhì)控小組每月進(jìn)行 — 一次護(hù)理質(zhì)控及評價(jià)工作；護(hù)理部每季行一次質(zhì)量控制信息的分析、評價(jià)并及時(shí)反饋。對護(hù)理質(zhì)控存在的問題，做到院、科、病區(qū)三級(jí)有分析、有結(jié)論、有處理意見及改正措施。 第三十一條 護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo) 一、 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率 100％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 90 分 ) 二、 特別、一級(jí)護(hù)理合 格率≥ 90％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 80 分 ) 三、“三基”理論考試合格率 100％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 80 分 ) 四、護(hù)理技術(shù)操作合格率 100％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 90 分 ) 五、護(hù)理文件書寫合格率≥ 95％ (合格標(biāo)準(zhǔn) 80 分 ) 六、急救物品完好率 100％ 七、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％ 八、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率 100％ 第六章 護(hù)理特殊區(qū)域管理 17 第三十二條 護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、血液