【文章內(nèi)容簡介】 發(fā)育而成，與卵巢的生發(fā)上皮、盆腔腹膜、閉鎖的腹膜凹陷，如腹股溝部的腹膜鞘狀突（努克管）、直腸陰道隔、臍等，都是由體腔上皮分化而來。凡從體腔上皮發(fā)生之組織，均有潛在能力化生成幾乎與子宮內(nèi)膜不能區(qū)分的組織，因而腹膜間皮細胞可能在機械性（包括輸卵管通氣、子宮后位、宮頸阻塞）、炎性、異位妊娠等因素刺激下，易發(fā)生化生而成異位癥的子宮內(nèi)膜。卵巢表面的生發(fā)上皮因?qū)僭俭w腔上皮，更具有分化的潛能。在激素、炎癥的影響下就可分化成胚胎時所能形成的各種組織，包括子宮內(nèi)膜。卵巢是外在性子宮內(nèi)膜異位癥中最易累及的部位，用化生學說很易解釋。種植學說不能解釋超越盆腔以外的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生原因?！　∪?、免疫學說 1980年Ｗeed等報道，異位內(nèi)膜周圍有淋巴細胞、漿細胞浸潤，巨噬細胞內(nèi)含有鐵血黃素沉著及不同程度的纖維化。他們認為是由于異位內(nèi)膜病灶做為異物，激活了機體的免疫系統(tǒng)所致。此后，許多學者從細胞免疫、體液免疫等方面探討內(nèi)異癥的病因及發(fā)病機理?！　。ㄒ唬┘毎庖吖δ苋毕? ；（natural killer cell，NK）功能缺陷：NK細胞是一群異質(zhì)性多功能的免疫細胞，其功能特征是不需抗體存在，不需經(jīng)抗原致敏，即可殺傷某些腫瘤細胞或病毒感染細胞，在體內(nèi)免疫監(jiān)護中起重要作用?！　。ǘw液免疫功能缺陷 有關子宮內(nèi)膜異位組織發(fā)生的理論還有：①淋巴播散學說。認為子宮內(nèi)膜可經(jīng)淋巴道播散，先后有人發(fā)現(xiàn)宮旁淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)中含有子宮內(nèi)膜組織。但這一學說的弱點在于區(qū)域性淋巴結(jié)中央很少見到內(nèi)膜組織，常發(fā)部位也不符合正常的淋巴引流；②血流播散學說。根據(jù)文獻報道，在靜脈、胸膜、肝實質(zhì)、腎臟、上臂、下肢等均曾發(fā)現(xiàn)過異位的子宮內(nèi)膜。一些學者認為最大可能是內(nèi)膜經(jīng)過血流播散至上述組織、器官而致，且曾在兔肺內(nèi)引起實驗性子宮內(nèi)膜異位癥。但有人認為這些情況，雖可能是通過血行播散所致，但局部化生這一因素仍不能排除，因胸膜亦由體腔上皮分化而來。在胚胎期產(chǎn)生胚芽及中腎管時，有可能發(fā)生體腔上皮異位于其中，日后組織可化生而在各該部形成子宮內(nèi)膜異位癥?！　〔徽摦愇蛔訉m內(nèi)膜來源如何，其生長均與卵巢內(nèi)分泌有關，臨床資料可以說明，如此癥多半發(fā)生在生育期婦女（30～50歲占80%以上），且常并發(fā)有卵巢功能失調(diào)。切除卵巢后，則異位內(nèi)膜萎縮。異位子宮內(nèi)膜的生長主要依靠雌激素，妊娠期孕激素分泌較多，異位內(nèi)膜即受到抑制。長期口服合成孕激素如炔異諾酮，造成假孕，亦可使異位內(nèi)膜萎縮?！静±砀淖儭俊　∫?、內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)膜由基底部向肌層生長，局限于子宮，故又名子宮腺肌病。異位的子宮內(nèi)膜常彌散于整個子宮肌壁，由于內(nèi)膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應性增生，使子宮一致性脹大，但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分布者一般以后壁多見，由于局限在子宮一部，往往使子宮不規(guī)則增大，酷似子宮肌瘤。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結(jié)構(gòu)，但無肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織。病灶中間有軟化區(qū)，偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的內(nèi)膜腺體與子宮內(nèi)膜腺體相同，其周圍由內(nèi)膜間質(zhì)所包繞。異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期而改變，但分泌期改變不明顯，表示異位的內(nèi)膜腺體受孕激素影響較小。當受孕時，異位內(nèi)膜的間質(zhì)細胞可呈明顯蛻膜樣變，已如上述?！　《㈤g質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥 為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，較少見，即異位的內(nèi)膜僅有內(nèi)膜間質(zhì)組織，或子宮內(nèi)膜侵入肌層后間質(zhì)組織發(fā)展的范圍及程度遠遠超過腺體成分。一般子宮一致性增大，異位細胞散布于肌層或集中在某一區(qū)域，色黃，常具有彈性橡皮樣硬度，較肌瘤軟，在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起，就可據(jù)以確立診斷。異位組織亦可向?qū)m腔發(fā)展形成息肉狀腫塊，多發(fā)性，表面光滑，蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連系，并可由宮壁向?qū)m腔或沿子宮血管向闊韌帶內(nèi)突出。向?qū)m腔突出者致成月經(jīng)過多甚或絕經(jīng)后流血；向闊韌帶突出者可經(jīng)婦科雙合診查出。間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥可有肺播散，甚至在切除子宮數(shù)年后還能發(fā)生。由于這種特點，有人認為間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥是低底惡性的肉瘤?！　∪?、外在性子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)膜侵犯子宮以外的組織（包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內(nèi)膜）或器官，常累及多個器官或組織。　　卵巢為外在性子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生的部位，占80％，其次為子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當于陰道后穹窿部位，子宮頸后壁相當于子宮頸內(nèi)口處。有時異位內(nèi)膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連，術(shù)中很難分離。外在性子宮內(nèi)膜異位癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點，甚至可形成菜花樣突起，酷似癌瘤，經(jīng)活檢才能證實為子宮內(nèi)膜異位癥。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結(jié)，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內(nèi)膜生長。
　　子宮直腸窩處異位子宮內(nèi)膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血點或積血小囊，包埋在粘連嚴重的纖維組織中，鏡檢可見典型的子宮內(nèi)膜。該處異位的內(nèi)膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴展形成觸痛性堅實結(jié)節(jié)?；虼┩戈幍篮篑妨衬ぃ纬伤{紫色乳頭狀腫塊，經(jīng)期可出現(xiàn)許多小出血點。如直腸前壁受累，則可發(fā)生經(jīng)期大便疼痛，有時內(nèi)膜病變圍繞直腸擴展形成狹窄環(huán)，與癌瘤極為相似，腸道受侵約占內(nèi)膜異位癥10%左右。病變常位于漿膜及肌層，很少粘膜受侵而發(fā)生潰瘍。偶有由于在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發(fā)生腸梗阻，并可發(fā)生刺激癥狀，如間歇性腹瀉，月經(jīng)期更加重?！九R床表現(xiàn)】　　子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同，并與月經(jīng)周期有密切關系?！　∫?、癥狀　　（一）痛經(jīng)：為一常見而突出的癥狀，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始，患者訴說以往月經(jīng)來潮時并無疼痛，而從某一個時期開始出現(xiàn)痛經(jīng)。可發(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。由于雌激素水平不斷高漲，使異位的子宮內(nèi)膜增生、腫脹，如再受孕激素影響則出血，刺激局部組織，以致疼痛。如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，更可促使子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢必更為顯著。異位組織無出血的病例，其痛經(jīng)可能由血管充血引起。月經(jīng)過后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝。此外，在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中，可查出許多炎癥過程，很可能局部的炎癥過程伴有活躍的腹膜病變，從而產(chǎn)生前列腺素、激肽和其他肽類物質(zhì)引起疼痛或觸痛。　　但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著，但無痛經(jīng)者，占25％左右。婦女的心理狀況也能影響痛覺?！　　。ǘ┰陆?jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延長?？赡苡捎趦?nèi)膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調(diào)?！　。ㄈ┎辉校鹤訉m內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。根據(jù)天津、上海兩地報道，～％，～％。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關系尚有爭論，盆腔內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯；蛞蚵殉膊∽冇绊懪怕训恼＿M行而造成不孕。但亦有人認為長期不孕，月經(jīng)無閉止時期，可造成子宮內(nèi)膜異位的機會；而一旦懷孕，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮?！　。ㄋ模┬越惶弁矗喊l(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重?！　。ㄎ澹┐蟊銐嬅洠阂话惆l(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍，而其他時間并無此感覺，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。偶見異位內(nèi)膜深達直腸粘膜，則有月經(jīng)期直腸出血。子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀，故與癌瘤相似。　?。┌螂装Y狀：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀；侵犯膀胱粘膜時，則可發(fā)生周期性血尿?！　「贡诎毯奂澳毑康淖訉m內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛?！　埩詈茍蟮?，490例不孕癥腹腔鏡檢查中，229例為不同期別的子宮內(nèi)膜異位癥。輸卵管雙側(cè)通暢的為50例（%），一側(cè)通暢，另一側(cè)欠通暢或阻塞者為73例（%），雙側(cè)欠通或一側(cè)欠通、一側(cè)阻塞者為72例（%），雙側(cè)不通者49例（%）。雙側(cè)輸卵管不通肯定不能自然致孕，占內(nèi)異癥不孕的1/5；雙側(cè)或一側(cè)通而不暢者占1/3弱；1/5雙側(cè)皆通或一側(cè)通占到1/3弱。輸卵管阻塞或通而不暢者，以及傘端周圍有粘連，皆影響卵細胞進入輸卵管內(nèi)。但一側(cè)通暢輸卵管，甚至兩側(cè)都通者，也發(fā)生不孕。此外，卵巢受異位子宮內(nèi)膜破壞也影響卵細胞發(fā)育或排卵及黃體功能不健。上述變化容易解釋不孕機制。內(nèi)異癥患者自身免疫反應也對精子和受精卵不利?！　?nèi)異癥患者流產(chǎn)率也較高。據(jù)Jones及Jones和Naples等報道，內(nèi)異癥受孕者流產(chǎn)率可同達44～47%。Naples還報道，內(nèi)異癥患者經(jīng)手術(shù)治療后，流產(chǎn)率下降到8%?！　《?、體征 內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。多為一致性脹大，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮，往往粘連固定。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?？捎|及一二個或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點或結(jié)節(jié)。如直腸有較多病變時，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌。　　卵巢血腫常與周圍粘連、固定，婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊并有壓痛，結(jié)合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發(fā)生內(nèi)出血，表現(xiàn)為急性腹痛。【診斷】