【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 物評(píng)1分。：認(rèn)知受損，完全無防跌倒意識(shí)評(píng)3分；認(rèn)知受損，但有防跌倒意識(shí)評(píng)2分；認(rèn)知能力正常評(píng)1分?；純旱惋L(fēng)險(xiǎn)跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時(shí)有人陪伴），鼓勵(lì)使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地?zé)?，及時(shí)清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會(huì)患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，使用床欄，將日常物品放于患兒易取處5專人(家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人)陪住，患兒活動(dòng)時(shí)有人陪伴6穿舒適的防滑鞋及衣褲7應(yīng)用平車、輪椅時(shí)使用護(hù)欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和坐便椅9評(píng)估患兒排便排尿需求，必要時(shí)提供幫助10向患兒和家屬提供跌倒墜床預(yù)防宣教，評(píng)估并記錄患兒和家屬對(duì)宣教的接受情況患兒高風(fēng)險(xiǎn)跌倒/墜床預(yù)防性干預(yù)措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及患兒跌倒/墜床標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2在床頭、腕帶上做明顯標(biāo)記3盡量將患兒安置距離護(hù)士站較近病房，加強(qiáng)對(duì)患兒夜間巡視4通知醫(yī)生患兒的高危情況并進(jìn)行有針對(duì)性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患兒下床活動(dòng)時(shí)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人照護(hù)6必要時(shí)限制患兒活動(dòng)，適當(dāng)約束，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人參與照護(hù)7如家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人要離開，要求家長(zhǎng)必須通知護(hù)士，護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)，直到家長(zhǎng)或者監(jiān)護(hù)人回來8對(duì)遵醫(yī)行為依從性差者，做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班ZDYJ006住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見文件名稱：住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見文件編號(hào)：ZDYJ006制訂日期：2016年7月修訂日期： 修訂次數(shù)： 修訂摘要： 非計(jì)劃性拔管發(fā)生率是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。為減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，應(yīng)對(duì)住院患者留置管路期間進(jìn)行非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取預(yù)見性醫(yī)療護(hù)理措施。山東省護(hù)理質(zhì)控中心就住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防護(hù)理工作提出以下指導(dǎo)意見，各醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。一、定義及相關(guān)概念（一）非計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又稱意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是指醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性拔管；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管。（2） 導(dǎo)管分類 依據(jù)拔管對(duì)患者病情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為高危導(dǎo)管和非高危導(dǎo)管。：非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)發(fā)生后導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動(dòng)靜脈插管；另外各專科由于疾病和手術(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點(diǎn)列出專科高危導(dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。：UEX發(fā)生后不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。 評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)利用各種工具來預(yù)測(cè)非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)程度，能幫助護(hù)理人員有效識(shí)別非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，因病情需要在體內(nèi)留置導(dǎo)管或多根導(dǎo)管的患者數(shù)量逐年增多，但臨床上并無系統(tǒng)、科學(xué)的非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，推薦兩個(gè)評(píng)估量表，各醫(yī)院可結(jié)合實(shí)際情況，選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：（1） 留置導(dǎo)管患者推薦使用評(píng)估表之一：《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一》（見附件一）進(jìn)行非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。依據(jù)患者實(shí)際情況打分：總分6分為低度風(fēng)險(xiǎn)或無風(fēng)險(xiǎn)；總分≥6為高度風(fēng)險(xiǎn)。（2） 留置導(dǎo)管患者推薦使用評(píng)估表之二：《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二》（見附件二）進(jìn)行非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？偡?～3分為低風(fēng)險(xiǎn)；4～6分為中風(fēng)險(xiǎn)；≥7分為高風(fēng)險(xiǎn)。三、評(píng)估時(shí)機(jī)（一）首次評(píng)估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。（二）再次評(píng)估：《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一》進(jìn)行非計(jì)劃性拔管評(píng)估時(shí)，評(píng)根據(jù)導(dǎo)管類型設(shè)定評(píng)估頻次，患者攜帶高危導(dǎo)管需每日白班進(jìn)行再評(píng)估；患者攜帶非高危導(dǎo)管患者每3天進(jìn)行一次再評(píng)估；患者同時(shí)攜帶多條管路時(shí)，評(píng)估頻次以最短評(píng)估頻次為準(zhǔn)。有以下情況者需要再次評(píng)估：有病情變化時(shí)需要再次評(píng)估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等；《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二》進(jìn)行非計(jì)劃性拔管評(píng)估時(shí)，對(duì)評(píng)估存在低風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評(píng)估1次；存在中風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評(píng)估2次；存在高風(fēng)險(xiǎn)患者，每24小時(shí)評(píng)估1次。有以下情況者需要再次評(píng)估：有病情變化時(shí)需要再次評(píng)估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等。四、記錄每次評(píng)估后要在評(píng)估欄內(nèi)記錄評(píng)估分?jǐn)?shù)，填寫日期、時(shí)間并簽名。五、預(yù)防護(hù)理措施（一）警示標(biāo)識(shí)：評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置預(yù)防非計(jì)劃性拔管警示標(biāo)識(shí)。（二）有效固定：各種導(dǎo)管均應(yīng)妥善固定，連接處連接緊密，選擇合適的導(dǎo)管固定材料和方法（常用導(dǎo)管固定方法見附件三）。導(dǎo)管固定原則為固定有效，保證引流通暢；導(dǎo)管固定用敷料具有皮膚友好性：無浸漬、低敏、低殘膠、高通透性；避免導(dǎo)致器械相關(guān)性壓瘡；操作便利；患者舒適。導(dǎo)管固定材料更換原則：當(dāng)固定材料出現(xiàn)污染、潮濕、粘性下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。（三）導(dǎo)管標(biāo)識(shí)：采用導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)識(shí)是一種行之有效的護(hù)理安全管理措施，從而起到提醒和警示作用，形成安全有效的預(yù)警機(jī)制。建議高危導(dǎo)管采用紅色標(biāo)識(shí)，非高危導(dǎo)管采用黃色標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)放置及填寫：患者置管后，應(yīng)在第一時(shí)間由責(zé)任護(hù)士選擇正確的管道標(biāo)識(shí)貼，并在標(biāo)識(shí)貼上填寫管道名稱、日期，常規(guī)貼于距離各管道末端5～10cm處，如標(biāo)識(shí)出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)及時(shí)更換。（四）常規(guī)護(hù)理措施：做好留置導(dǎo)管患者“七巡視”（包括：依從性、固定、通暢、引流液、敷料、標(biāo)識(shí)、壓力）即：關(guān)注患者對(duì)留置導(dǎo)管的耐受性及依從性；每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況；保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞；定時(shí)觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄；密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況；查看導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否規(guī)范；查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等。（五）高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理措施：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在床邊或其它醒目位置放置預(yù)防非計(jì)劃性拔管警示標(biāo)識(shí)；床頭進(jìn)行交接班；每小時(shí)巡視一次。（六）健康教育：對(duì)于清醒患者或家屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性，保護(hù)導(dǎo)管、防止意外脫出的方法及注意事項(xiàng)，達(dá)到患者及家屬知曉相關(guān)內(nèi)容并配合。（七）合理用藥、有效約束：對(duì)于意識(shí)障礙、煩躁不安、術(shù)后麻醉未清醒、語言表達(dá)不清的高齡患者或?qū)?dǎo)管極不耐受患者，必要時(shí)給予有效約束，實(shí)行有效保護(hù)性約束后，注意觀察約束部位皮膚情況。遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評(píng)估指數(shù)，選擇合適鎮(zhèn)靜方案，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平。六、相關(guān)文件（一）《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第五版）》（二）《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》附件: 附件一、《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一》 附件二、《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二》 附件三、《導(dǎo)管固定常用方法》 附件一： 非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一評(píng)估內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)得分情緒、精神、意識(shí)和約束情緒穩(wěn)定或平靜0煩躁或緊張或焦慮6（無約束）3（有效約束）憤怒（易激惹）或悲哀（拒絕治療）或恐懼6（無約束）3（有效約束）癡呆6（無約束）3（有效約束）精神疾患（躁狂、抑郁等）6（無約束）3（有效約束）意識(shí)模糊或譫妄6（無約束）3（有效約束）Rass鎮(zhèn)靜評(píng)分14分6（無約束）3（有效約束）嗜睡狀態(tài)2（無約束）0（有效約束）昏睡狀態(tài)或Rass鎮(zhèn)靜評(píng)分—40分2（無約束）0（有效約束）Glasgow昏迷評(píng)分914分2（無約束）0（有效約束）舒適度（疼痛）嚴(yán)重不適（7分）4頻感不適（57分）3偶感不適（34分）2無不適（02分）0固定方式膠布固定或貼膜固定或系帶固定或其他3貼膜+膠布固定或系帶固定+膠布固定或其他2縫線固定或水囊固定或固定器固定或其他2健康宣教（清醒患者或家屬）不理解不配合3部分理解或配合2完全理解并配合0風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別量表得分干預(yù)措施無風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)6非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)≥6非計(jì)劃性拔管高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)各變量評(píng)分說明：、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，以及發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評(píng)估。：對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)分值評(píng)分，計(jì)算總分，并記入患者病案。然后確定患者的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和建議的干預(yù)措施（如不需干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施）。附件二： 非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二評(píng)估內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)年齡?≥70歲?5歲1高危導(dǎo)管（Ⅰ類導(dǎo)管）氣管插管/切開3非高危導(dǎo)管（Ⅱ類導(dǎo)管）導(dǎo)尿管1腦室引流管3鼻腸管2心包引流管3胸腔引流管3盆/腹引流管2T管引流管3胃腸減壓管2動(dòng)靜脈插管3深靜脈置管2專科高危導(dǎo)管5PICC2造瘺管2?？品歉呶?dǎo)管2意識(shí)狀態(tài)煩躁/嗜睡/譫妄/意識(shí)模糊/精神障礙5管路刀口粘貼固定局部多汗、滲血或分泌物多2風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別量表得分干預(yù)措施低風(fēng)險(xiǎn)13基礎(chǔ)護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)46非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)≥7非計(jì)劃性拔管高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)各變量評(píng)分說明：、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，以及發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評(píng)估。：對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)分值評(píng)分，計(jì)算總分，并記入患者病案。然后確定患者的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和建議的干預(yù)措施（如不需干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施）。低風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施1關(guān)注患者對(duì)留置導(dǎo)管的耐受性及依從性2每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況3保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞4觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄5密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況6導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否規(guī)范7查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等8向患者和家屬提供非計(jì)劃性拔管預(yù)防宣教，評(píng)估并記錄患者和家屬的接受情況高風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管預(yù)防性干預(yù)措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2在床頭牌做明顯標(biāo)記3實(shí)行床頭接交班4每小時(shí)巡視1次5如患者神志障礙，必要采取適當(dāng)有效約束6注意觀察約束部位皮膚情況61附件三：導(dǎo)管固定常用方法導(dǎo)管名稱固定方法(所需用物)裁剪固定流程鼻胃管“Ｔ”型＋“Ｉ”加強(qiáng)固定4cm大小彈力膠帶“T”型（分為兩部分：4cm，下部分5cm4cm）3cm大小彈力膠帶“I”型(左右兩邊的中間分別剪開長(zhǎng)1cm寬1cm的開口），待干。2去除固定于鼻翼部分膠布背面的離型紙；“T”型膠布寬部位固定于鼻翼，使分叉處位于胃管正上方（分為左右兩翼）。“T”型膠布的右翼，在胃管與鼻之間塑形，使胃管與鼻之間嵌入膠布，以保護(hù)鼻粘膜；“T”型膠布右翼自胃管下方按順時(shí)針方向無縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；，將“T”型膠布左翼自胃管下方按逆時(shí)針方向無縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面的離型紙；，將去掉離型紙的部分固定于面頰處；9.“I”型膠布中間全部包裹胃管，另一部分固定于面頰，并塑形線繩固定一次性頭皮針、線繩，取一定長(zhǎng)度的線繩；（在耳朵上方），在一側(cè)面頰處打活結(jié)。，依次套于線繩，以免線繩磨損皮膚；鼻胃管/十二指腸管雙管“Ｔ”型＋雙“Ｉ”加強(qiáng)固定4cm大小彈力膠帶“T”型（分為兩部分：4cm，下部分5cm4cm）4cm大小彈力膠帶“I”型(左右兩邊分別剪開長(zhǎng)1cm寬1cm的兩個(gè)開口），待干。2去除固定于鼻翼部分膠布背面的離型紙；“T”型膠布寬部位固定于鼻翼，使分叉處位于胃管正上方（分為左右兩翼）?！癟”型膠布的右翼，在胃管/十二指腸管與鼻之間塑形，使胃管/十二指腸管與鼻之間嵌入膠布，以保護(hù)鼻粘膜；“T”型膠布右翼自胃管/十二指腸管下方按順時(shí)針方向無縫隙螺旋纏繞于十二指腸管上，尾端反折；，將膠布左翼自胃管下方按逆時(shí)針方向縫隙螺旋纏繞于胃管上，尾端反折；“I”型膠布一分為三，去掉外側(cè)1/3背面的離型紙；，將去掉離型紙的1/3膠布固定于面頰處；“I”型膠布第一開口處先全部包裹胃管，中間1/3膠布固定于面頰處，并塑形；尿管結(jié)繩法固定5cm大小彈力膠帶；5cm大小彈力膠帶中間對(duì)折，對(duì)折后中間剪開（每邊長(zhǎng)1cm，共2cm）；，將2cm處的粘性部分對(duì)折；，取一條長(zhǎng)約10cm的繩子（如：細(xì)繩、頭皮針去掉針頭部分或口罩的白繩部分），從中間2cm處穿過，并打單結(jié)；；（長(zhǎng)度以不牽拉尿管為宜）；“Y”型分叉口放于繩子正上方；；“I”型膠布固定6cm大小彈力膠帶；“I”型(）；“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面離型紙；；“I”型膠帶中間，并全部包裹尿管，塑形；“I”型膠布另一部分固定于大腿內(nèi)側(cè)；引流管螺旋形固定6cm大小彈力膠帶；；，并粘貼于皮膚上（粘貼部分需超過敷料部分）；；，后拉直方向螺旋式纏繞固定；；“I”型膠布固定6cm大小彈力膠帶；“I”型(）“I”型膠布一分為二，去掉一側(cè)背面的離型紙；；“I”型膠帶中間，并全部包裹管路，塑形；氣管插管“Y”型膠布固定3cm大小彈力膠帶（可