【文章內(nèi)容簡介】 死，迅速做出準確判斷，立即進行心肺腦復(fù)蘇等急救措施，同時請旁人幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。2．迅速建立靜脈通道，保證藥物有效輸入，密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。3．增援人員到達后，聽從統(tǒng)一指揮，積極配合醫(yī)師采取各種搶救措施。4．立即通知患者家屬。5．搶救有效，則繼續(xù)監(jiān)護，進一步支持治療。如搶救無效死亡，應(yīng)待家屬到院后再送太平間。6．向科主任、護士長(必要時向相關(guān)職能部門)匯報搶救經(jīng)過。7．搶救過程中注意對同病房患者進行安慰。8．搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實、準確地記錄搶救過程。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125二、藥物過敏性休克的防范與處理(一)防范1．用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史。對某種藥物過敏的患者禁用該藥(可采取脫敏療法的藥物除外)。2．正確實施藥物過敏試驗。做過敏試驗時配備搶救盒(腎上腺素、注射器、砂輪等)。3．過敏試驗陽性者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，報告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭／或床尾掛醒目的藥物過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。4．嚴格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程密切觀察藥物反應(yīng)，警惕遲發(fā)性過敏反應(yīng)的發(fā)生。(二)處理1．一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥，就地搶救。立即協(xié)助患者平臥，保持呼吸道通暢，同時報告醫(yī)師、護士長。2．遵醫(yī)囑立即皮下注射0．1％腎上腺素lml，小兒劑量酌減。3．迅速建立靜脈通道、給氧，做好氣管插管或切開的準備工作。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥物等。4．緊急時指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。5．發(fā)生呼吸、心臟驟停時，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。6．密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險前不宜搬動。7．做好患者和家屬的安撫工作。8．6小時內(nèi)完善搶救記錄。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125三、輸液反應(yīng)的防范與處理(一)發(fā)熱反應(yīng)1．防范(1)嚴格檢查藥物及輸液器具質(zhì)量。(2)一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用。使用特殊藥物時，兩組液體之間，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。(3)選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量避免反復(fù)穿刺膠塞，現(xiàn)配現(xiàn)用，減少藥液中微粒的產(chǎn)生。(4)在治療室或靜脈藥物配制中心配藥，配藥過程中減少人員流動。(5)嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。2．處理(1)輕者可減慢輸液速度，注意保暖(適當增加蓋被或給熱水袋)。(2)重者須立即停止輸液。高熱者給以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查，抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。(3)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。(4)患者或家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M行封存，雙方簽字并送檢。(5)及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。(二)急性肺水腫(胸悶、咳嗽、呼吸急促，繼則面色蒼白，咯泡沫樣血性痰。嚴重者可有大量泡沫樣液體自口鼻涌出)1．防范輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病患者、老年和兒童尤須注意。2．處理(1)立即停止輸液，迅速報告醫(yī)師。(2)協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。(3)高流量(6～8L／min)吸入經(jīng)過30％～50％乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。(4)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑和抗血管藥物及洋地黃等強心劑等。(5)必要時進行四肢輪扎止血帶(須每隔5～10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量)，待癥狀緩解后，止血帶逐漸解除。(6)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。(三)空氣栓塞(突發(fā)的胸悶或有胸骨后疼痛，眩暈和瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難、紫紺)1．防范(1)輸液前嚴格檢查輸液器具質(zhì)量，必須排盡輸液管內(nèi)空氣。(2)輸液時加強巡視，及時添加液體。如需加壓輸液，護士不得離開患者，必須嚴密觀察，以防液體走空。(3)拔出較粗的近心腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴密封閉穿刺點。2．處理(1)立即協(xié)助患者取左側(cè)臥位，并保持頭低足高位，停止或減慢輸液，通知醫(yī)師及護士長。(2)給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度。(3)有條件時可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。(4)嚴密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。(5)完善各項記錄。(四)靜脈炎(沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹，患者感到局部有燒灼樣疼痛，有時還伴有發(fā)熱等癥狀)l．防范(1)嚴格執(zhí)行無菌操作。(2)對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。(3)有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。2．處理(1)抬高患肢并制動，局部用95％酒精或50％硫酸鎂進行熱濕敷。(2)用中藥外敷，如意金黃散等，每日2次。(3)超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。(4)如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給抗生素治療。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125四、輸血反應(yīng)的防范與處理(一)發(fā)熱反應(yīng)1．防范(1)嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預(yù)防致熱原。(2)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2．處理(1)輕者減慢輸血速度。(2)重者立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理(發(fā)冷者注意保暖，高熱者給以物理降溫)，及時通知醫(yī)師，報告護士長。(3)必要時按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥物，如異丙嗪和腎上腺皮質(zhì)激素等。(4)將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。(5)及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、輸血科等部門。(二)過敏反應(yīng)(輕度：輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。中度：出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫，也可發(fā)生喉頭水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。重度：發(fā)生過敏性休克。)1．防范(1)正確管理血液和血制品。(2)對于有過敏史的患者，輸血前根據(jù)醫(yī)囑使用抗過敏藥物。2．處理(1)輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松。(2)中、重度過敏反應(yīng)，立即停止輸血，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑皮下注射0．1％腎上腺素0．5～1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥物。(3)呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管切開。(4)循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。(5)監(jiān)測生命體征變化。(三)溶血反應(yīng)(第一階段：出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛。第二階段：黃疸、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，同時伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降等。第三階段：少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高鉀血癥，酸中毒，嚴重者可致死亡)1．防范(1)認真做好血型鑒定及交叉配血試驗。(2)輸血前由兩人核對簽名，確保血液正確無誤。(3)血液領(lǐng)回病房后，盡快輸注。遇特殊情況暫不能輸注時，立即送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi))，標明寄存開始時間，忌用非貯血冰箱儲存。(4)輸血速度適宜。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)節(jié)速度。(5)加強巡視，保證輸血安全。輸血后30分鐘內(nèi)嚴密觀察受血者生命體征和病情變化。2．處理(1)立即停止輸血，報告醫(yī)師和護士長。(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。(3)雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷或中藥熱熨雙側(cè)腎區(qū)。(4)遵醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉，堿化尿液。(5)密切觀察生命體征和尿量變化，留置導(dǎo)尿管，檢測每小時尿量，并做好記錄。若發(fā)生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療。(6)出現(xiàn)休克癥狀，進行抗休克治療。(7)將血袋剩余血、患者血標本和尿標本送化驗室檢驗。(8)填寫輸血反應(yīng)報告單，報護理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等相關(guān)部門。(四)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)1．循環(huán)負荷過重(急性肺水腫)防范與處理同輸液反應(yīng)。2．出血傾向(皮膚粘膜淤斑，穿刺部位大塊淤血或手術(shù)傷口滲血)(1)防范①短時間內(nèi)輸入大量庫存血時，應(yīng)密切觀察患者的意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無滲血。②嚴格掌握輸血量，每輸入庫存血3～5個單位，應(yīng)補充1個單位的新鮮血。(2)處理根據(jù)凝血因子缺乏情況補充有關(guān)成分。3．枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)(手足抽搐，血壓下降，心率緩慢。心電圖出現(xiàn)Q—T間期延長，甚至心跳驟停)(1)防范每輸血1000ml，遵醫(yī)囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10 ml。(2)處理遵醫(yī)囑補充鈣劑等。(五)空氣栓塞防范與處理同輸液反應(yīng)。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125五、用藥錯誤的防范與處理(一)防范1．嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查八對一注意”。2．落實執(zhí)行醫(yī)囑制度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不正確的醫(yī)囑，確保醫(yī)囑執(zhí)行正確。3．認真實施藥品管理制度，按要求貯藏藥物。藥品領(lǐng)取堅持“先進先用”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。4．嚴格執(zhí)行用藥管理制度，加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高業(yè)務(wù)水平，保證用藥質(zhì)量。(二)處理1．發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采取相應(yīng)的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。2．發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器。遵醫(yī)囑進行相應(yīng)處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，抗真菌、抗感染治療等，并保存剩余藥物備查。3．密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各項記錄。采取補救措施過程中，盡量不要驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。4．妥善處理后，選擇時機與患者或家屬進行溝通，爭取得到理解和諒解。5．患者或家屬有異議時，在醫(yī)、患雙方在場情況下，封存剩余藥物送檢。6．填寫“護理不良事件報告表”，組織科室人員討論、分析、整改，并根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度要求，上報護理部等職能部門。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125六、化療藥物外滲的防范與處理(一)防范1．化療前詳細了解藥物特點及副作用，按醫(yī)囑稀釋藥物，以免藥物濃度過高。2．化療靜脈穿刺的原則是：由小到大、由遠至近，左右側(cè)肢體交替使用。選擇手背、前臂充盈彈性好、直、粗、靜脈瓣少、無硬結(jié)、無壓痛、無損傷、易固定的靜脈。對強刺激性和發(fā)皰性藥物，一般采用前臂靜脈或PIcc給藥。3．使用化療藥物前，先推注生理鹽水或其他無刺激性藥物，確認針頭在血管內(nèi)、液體無外漏后方可使用化療藥物。4．使用多種化療藥物時，先用非發(fā)皰性藥物。如果均為發(fā)皰性藥物，則應(yīng)先注入濃度最低的。兩種化學治療藥物之間用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道。5．腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后患者，不應(yīng)選擇患肢靜脈注射；上腔靜脈壓迫綜合征患者宜選擇下肢靜脈注射。6．靜滴化療藥物時，應(yīng)觀察靜脈局部情況，詢問患者感覺。強刺激性藥物給藥過程中，護士必須在床旁監(jiān)護，直至藥物輸注完畢。7．注射化學治療藥物后，用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道和針頭后拔管。(二)處理1．立即停止化療藥物的輸注，報告主管醫(yī)師和護士長。2．保留針頭接注射器，回抽漏至皮下的化療藥物，并抽吸皮下水皰液，盡可能除去殘留液體。3．及時了解藥物的名稱、劑量、輸注方法，評估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、藥物損失量，如外滲藥液損失量超過原藥量的10％，在重新輸注時應(yīng)遵醫(yī)囑補足損失量。4．立即遵醫(yī)囑給患者做局部環(huán)形封閉。一般化療藥物局部封閉1次，強刺激性化療藥(如諾維苯、多柔比星等)最好局部封閉3天，每8小時1次。封閉的范圍都要大于滲漏的區(qū)域。5．局部可用冰袋冷敷，一般冷敷時間為24小時左右，冷敷期間加強觀察，防止凍傷。注射奧沙利鉑不宜冷敷，以免加重末梢神經(jīng)毒性反應(yīng)。6．局部中藥外敷，將如意金黃散調(diào)成糊狀，敷于外滲部位，用護膚膜覆蓋于中藥之上，防止中藥水分丟失，影響治療效果。敷藥時間視情況而定，一般保持24小時以上。7．外滲部位肢體抬高制動，禁止靜脈注射，患處勿受壓。8．為減輕疼痛和腫脹，可遵醫(yī)囑局部用30％～50％硫酸鎂、50％葡萄糖+維生素B12+地塞米松、蘆薈等濕敷，濕敷面積應(yīng)超過外滲部位2～3厘米，濕敷時間應(yīng)保持24小時以上。9．對于小水泡，應(yīng)注意保持水泡的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收；對于大水泡(直徑2cm)，應(yīng)在嚴格消毒后用5號細針頭在水泡的底緣穿刺抽吸。已破潰水泡及時處理，防止感染。10．根據(jù)具體藥物選用合適的拮抗藥。氮芥、絲裂霉素外滲可以使用5％～10％硫代硫酸鈉溶液，在滲漏的區(qū)域做皮下注射；葸環(huán)類藥物如多柔比星、柔紅霉素外滲可用二甲亞砜涂于患處，每6小時一次，共2周；柔紅霉素外滲可以局部注射50～100mg氫化可的松或局部注射8．4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合；對于長春堿類藥物除局部封閉以外，還可以使用磁療以緩解癥狀。11．嚴密觀察患者局部皮膚情況，如：皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等變化。做好護理記錄，嚴格交接班。外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域周圍及遠心端再次進行各種注射。12．關(guān)心體貼患者，做好心理護理，減輕患者的恐懼、不安情緒，爭取患者的配合。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125七、導(dǎo)管脫落的防范與處理(一)防范1．管道必須妥善固定，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位、長度。觀察和記錄引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。2．加強對高危患者，如意識障礙、躁動、有拔管史、依從性差等患者的觀察，并作為重點交接班內(nèi)容詳細交接。3．做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。4．嚴格遵守操作規(guī)程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。5．加強培訓，提高護士導(dǎo)管脫出、移位的風險管理意識。如PIcc置管，穿刺時盡量避開肘窩，用透明敷料固定體外導(dǎo)管，也可用固定翼加強導(dǎo)管固定；更換敷料時，避免將導(dǎo)管帶出體外。