【文章內容簡介】 ， 但不能互相替代 ?提供與醫(yī)院整體質量相適應的醫(yī)療服務，兼作培訓 51 急診實例 1： 73 M ?劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難 6小時到急診 ?ER :BP 250/134， HR 104 規(guī)則， RR 36， T ?肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音 ?肢體：脈搏好、無浮腫 ?心：無雜音、頸 v怒張， S S2規(guī)則， S S4增強， EKG廣泛 ST降低，心超 收縮性下降， CXR：心界大，雙肺水腫 ?高血壓史，不規(guī)則治療 ?大致診斷： ?急性心肌缺血，心功不全（左心） ?嚴重高血壓 52 思維 ?心內 ?心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？ ?推去超聲，造影？ CKMB ?急診 ?心臟高后負荷與心縮性下降是需立即糾正的危害 ?高血壓是否已引起的各靶臟損害？ ?CKMB、 EKG動態(tài) ?立即治療！ 思維 措施 53 急診實例 2 ?65 F 夜間跌到后意識障礙， 3小時后到急診 既往高血壓、 DM史，均在治療和控制中 ?ER： BP 190/110，心律不規(guī)則 室率 105， RR 32， T ?意識：昏迷， GCS 6 ?肺 : 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲 ?心：收縮期 III級粗糙雜音，無頸 V怒張， EKG 房顫 ?腎： Na 138,K , Cr , BUN 50mg%, 發(fā)病后尿失禁 1次 ?肢體：右側肢體無運動，左側不自主運動 ?大致診斷：腦卒中 54 思維 ?卒中性質：出血？血栓？栓塞？ ?定位？ ?措施 ?神經系統檢查 ?CT ?LP ?脫水限液 ?呼吸？呼吸道？氧合？ ?組織灌注？體溫？ ?卒中性質與大致部位 ?措施 ?導氣管、氧氣 ?血氣、尿管、監(jiān)測 BP、 HR、 SpOETCO GCS、出凝血 ?CT，除非懷疑感染不 LP ?脫水、限液，講程度 頭顱 CT：左外囊部出血，出血量約 35ml 看兩?？飘愅完P系 55 急診實例 3 56 M ?進行性加重意識障礙、伴惡心嘔吐 2天 農民，既往無特殊病史記錄 ?110/65 HR 115規(guī)則 RR 22 T 38 導尿 500 色深 ?意識：昏迷， GCS 8 ?肢體：雙側均有運動，皮膚干燥 ?心、肺無特殊， EKG、 CXR無明顯異常 ?Na 163， K ， Cl 102， ， BUN 77，血糖 677mg% ?Hb %， WBC 14000， Plt 27萬 ?Bil %， Amy 85，血酮體微量，尿酮體（ ） ?大致診斷：高滲非酮昏迷 56 專業(yè)基礎與治療措施 ?內分泌 ?高糖高滲，兼 ECF不足 ?措施 ?RI皮下 ?輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水 ?監(jiān)測血糖、滲透壓 ?急診 ?當務之急是嚴重脫水： ICF、ECF，缺體液 810L ?病因有三： DM，腎不全，誘因（感染？） ?措施 ?大量快速 NS、 RL、 KCl？ ?RI負荷 +液體稀釋，降糖速度 10%/hr ?呼吸道與氧合維持 ?維持尿量 ?找誘因 , 感染灶 ? 不同專業(yè)角度產生不同病生理解與不同治療重點和緊迫性 57 急診實例 4 37 M ?2’ 前從過街天橋摔下 ?ER： BP 100/60， HR 125， RR 35， T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折 呼吸淺快， CXR 右 7肋骨折，右側血氣胸 血氣： PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬 Na 134 K Cl 99 Cr BUN 18 傷后導尿 150ml 頭顱 CT 顱底骨折 , 顱內無可見血腫 腹平片 (), FAST:脾周液區(qū) 大致診斷：復合傷 58 思維 ?神外 ?胸外 ?骨科 ?基外 ?要求先明確診斷，反復腹穿、超聲直至死亡 ?急診 ?ABC、張力氣胸、 FAST、 iv、 O2 ?有關科室到 ?什么危害最大 ?診查 ?不考慮腹穿 ?抓病程演進、休克進展 ?協調先后 ?先開火后瞄準 ?出血性休克液體療法有特點 先瞄準可能導致死亡 59 急診實例 5 2001820 M 40，煩躁、嘔吐 訴頭痛 8hr來院急診 ER：意識清，右側 肢體活動少 呼吸循環(huán)正常范圍 CT(入院 1hr)示左顳 頂部出血 , 但中線 無偏移 ,腦室無壓縮 既往酒精性肝硬變 PT+A正常 留觀：止血吸氧 留觀中癲癇樣驚厥 60 驚厥時轉入 急診搶救室 穩(wěn)定后重復 CT (入院 7hr) 出血量明顯 增加 意識喪失 但無其它腦疝 表現 61 思維 ?神經內科 ?臨床及 CT定性、定位 ?留觀對癥治療 ?止血、吸氧 ?驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥 ?神經外科 ?腦血管造影，除外腦內動靜脈畸形后考慮手術 ?急診科 ?加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 ?導氣管 /驚厥加 IPPB ?監(jiān)測循環(huán)、呼吸 ?重視出凝血機制 ?血腫在 6小時內進行性增大，意識進行性喪失，保守治療無效，情況嚴重，應立即手術干預 病人 DSA證實非 av畸形，但于術前死于腦疝 62 急診實例 6 ?F 32 難產 外院剖腹產過程中心肺驟停 CPR成功后轉我院急診 ?ER：深昏迷，無自主呼吸， BP 130/76，HR 95， UO 4500ml/D(無 mannitol及其它利尿劑 ,全日液體 2500ml)，尿比重 , U osm 200, 血 Na 189， K ， Cl 125，血糖 210mg% 63 中樞性 DI ? ?內分泌 ?不能診斷，需測 ADH ?試驗治療：長效尿崩停 4u滴鼻 ?急診科 ?大致診斷 DI ?治療立即按重癥 DI處理 ?DDAVP( 去氨加壓素 )4ug iv 2/D ?或 Vasopressin(血管加壓素 ) ?或長效尿崩停 (血管加壓素油劑 )， 深部肌注 1ml（ 60單位 ） ?內分泌再查 專業(yè)角度再次產生差異，差異互相補充 64 回顧急診醫(yī)學特點 ?不注重確切原發(fā)病機理和診斷 ?不注重非緊急的原發(fā)病專項治療 ?注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急 ?快捷有力措施解除 /緩解危象和主要痛苦 ?是臨床醫(yī)學整體中一環(huán)，與各科共同工作 65 院內急診質量 急診醫(yī)學與院內其它傳統專業(yè)間既關聯 、銜接 ，又相區(qū)別的特點決定了急診質量 取決是否有一支高質量急診專業(yè)隊伍 取決于院內各傳統專業(yè)與急診醫(yī)學間界面是否協調 硬件與環(huán)境建設 66 醫(yī)院急診區(qū)的各科協作 ?急診科統管，一定規(guī)模專業(yè)隊伍 ?急診任務 ?重點是救命救急 ?急診處理不超過 6小時 ?觀察不超過 24小時， ?其次是評估分流 ?有些醫(yī)院急診科有“急診病房” ,不得不 ?傳統?？瓶傋≡横t(yī)較多急診介入 ?快捷專科服務 Backup（ green channel） AMI組 , 腦卒中、創(chuàng)傷組、胃鏡、放射介入等 67 院內 EMSS ?醫(yī)院統一領導下的急診醫(yī)療協調委員會指導 ?以急診科為中心的院內急救體系 ?急診區(qū) ?急診醫(yī)學科專業(yè)醫(yī)師為主導的急診服務隊伍 ?各其它專業(yè)總住院醫(yī)師為主的?？浦С? ?專科診斷和治療措施的綠色通道 ?收住院制度和滯留病人管理制度 ?非急診區(qū)內急救：急診主導的多科 Team應召 68 急診與各科摩擦 ？ ?產生不同急診模式的重要原因 ?辦急診室、專科急診、回到老模式 ?辦急診醫(yī)院，自成體系、都自己來 ?醫(yī)院管理的責任，事中協調、事后總結 ?學科主任認識的重要性 ?急診科 ?其它科 ?組織保障：院級協調委員會 69 急診教學 ? 基本理論： CPR、氧輸送、呼衰中樞、力學、氣體交換、肺循環(huán)、肺代謝）、循環(huán)要素、血流動力學、休克原理及分類、心衰原理及分類）、微循環(huán)理論、心律紊亂原理、出凝血機制、腎功原理及腎衰機理、中毒總論、肝功原理及肝衰機制、內環(huán)境機制、宿主與致病菌相互作用理論、免疫機制、抗生素原理、意識和意識障礙原理、疼痛理論等 ? 基本知識：社會 生物醫(yī)學模式、循證醫(yī)學與臨床流行病學知識、受體、介質、抗原抗體、免疫反應、 ARDS、 DIC、 MODS、 SIRS、 CARS、MARS、細菌移位、阻塞性通氣障礙、限制性通氣障礙、急診常用藥作用原理及臨床應用、燒傷處理原則、傳染病法及傳染病申報手續(xù)、隔離、急診醫(yī)學概念與體系、臨床醫(yī)學與醫(yī)院結構、急診醫(yī)學與醫(yī)院關系、涉及臨床醫(yī)學的法律常識 ? 基本技能：利用網絡能力、利用文獻能力、急診分診能力、規(guī)范的 CPR (BLS, ALS, ACLS, ATLS)、 APACH II、監(jiān)護能力、氣管插管、呼吸機、麻醉機、 IPPB、氣管內吸痰、霧化吸入、環(huán)甲膜穿刺、解讀 EKG、電除顫、轉復、經皮起博、中心靜脈置管、外周靜脈切開、測 CVP，會LOADING、用泵、了解各種急診搶救常用藥的應用方法及