【正文】 diagnostic and evaluative methods, manage modalities and decisionmaking process. From: American Medical Association 30 醫(yī)學(xué)專業(yè)的特征 ?確定的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源 ?有獨(dú)特專業(yè)知識基礎(chǔ) ?有自身特點(diǎn)的臨床思維 ?有自身特點(diǎn)的診療措施 ?有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式 31 明確的專業(yè)領(lǐng)域和病源 ?Acutely ill or injured persons who appear either on site prehospitally or in the Emergency area in a hospital ?所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務(wù)幫助的人 ?院前，含災(zāi)害、戰(zhàn)爭 ?院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域內(nèi) 32 EM專業(yè)范圍 ?腹部及胃腸疾病 ?心血管疾病 ?皮膚疾患 ?免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病 ?血液系統(tǒng)疾病 ?內(nèi)分泌、代謝營養(yǎng)性疾病 ?頭頸部疾患 ?嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變 ?肌肉骨骼系統(tǒng)疾患 ?心理疾患 ?胸部及呼吸系疾患 ?泌尿生殖系疾患 ?急診科管理 ?社會 EMS管理 ?各種急診必要操作技術(shù) 自： American College of Emergency Physician 33 院前急救 ?院前急救系統(tǒng) EMSS： Emergency Medical Service System ?急救指揮中心 ?救護(hù)站 ?社會特點(diǎn)，非純粹醫(yī)學(xué) ?從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移 ?BLS、 ALS、 ACLS、 ATLS ?“Mobile ICU” ?Telemunication 34 災(zāi)害醫(yī)學(xué) ?災(zāi)害醫(yī)學(xué) ?應(yīng)對突發(fā)的、由于某種社會或自然事件導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué) ?災(zāi)害在增加 ?飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、沉船、水災(zāi) …… ?社會的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展 35 急診醫(yī)學(xué)在社會中位置 醫(yī)院 社會 門 診 急 診 社區(qū)醫(yī)學(xué) 院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué) 界面 : 薄弱、 復(fù)雜、 重要、 機(jī)遇 院前急救和災(zāi)害應(yīng) 對主要在社會上活 動，是社會生活的 一部分，主要由政 府承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。 院內(nèi)急診是醫(yī)院臨 床醫(yī)學(xué)一部分，主 要由醫(yī)院承擔(dān)發(fā)展 責(zé)任。 界面另一方也有責(zé)任 36 獨(dú)特的專業(yè)基礎(chǔ) ?疾病急重期存在不同于慢性期的知識基礎(chǔ) ?各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律 ?注重整體、 急重病或癥狀一般都累及全身 ，也注重局部， 疾病常自局部起 ，局部放在全身中 ?更注重病理生理功能而不是病理解剖 ?從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABC ?治療入手的常不是原發(fā)病 37 不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài) ? 有效 ECF量 ? 組織灌注 ? 酸堿 ? 電解質(zhì) ? 心功能 : 左 /右 ? 無效 ECF ? 腦皮層狀態(tài) GCS ? 腦干功能 ? 疼痛強(qiáng)度 ? 焦慮強(qiáng)度 ? 肌力狀態(tài) ? 血液功能 : Hb 凝血 ? 呼吸道通暢度、排痰能力 ? 氣體交換狀態(tài) ? WOB及呼吸狀態(tài) ? 胃腸：消化、運(yùn)動、血運(yùn) ? 肝功能 ? 腎功能 ? 分解代謝強(qiáng)度 ? 感染強(qiáng)度 ? 營養(yǎng)狀態(tài)與攝入 ? 免疫 ? 內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它 ? ……... 每種功能按狀態(tài)分級 38 功能分級 ?每個(gè)臟器、每種功能都有功能儲備，儲備有表現(xiàn) ?A: Asymptomatic 無癥狀 ?B: Beginning of symptomatic 應(yīng)激時(shí)有癥狀 ?C: Compensated 平時(shí)已有癥狀 ?D: Depensated 失代償、 衰竭 ?E： Endstage 終末期 ?每級功能都可標(biāo)定臨床 MARKERS 39 循環(huán)組成 ?循環(huán)功能的分解 ?八要素 ?血容量、心功能、阻力動脈、微循環(huán) 微小靜脈、 av短路、大靜脈、系統(tǒng)通暢性 ?每項(xiàng)要素的功能狀態(tài)又按 ABCDE分級 ?心功能分級 ?紐約心臟病學(xué)會的 IIV傳統(tǒng)分級 40 肝腎功能分級 儲備 ?肝 ?B：食欲、 肝酶、體力 ?C： Bil升高、 PT+A長 ?D： 肝性腦病、腹水 ?E： 肝功能全面停止，膽汁分泌、蛋白合成、免疫濾過 ?腎 ?B：蛋白尿、 BP、GFR ?C： Cr、 BUN、水腫 ?D：尿毒癥、酸中毒、高鉀 ?E：尿閉、心衰 From： Rosen amp。 Barkin: Emergency Medicine Concepts amp。 Clinical Practice 41 肝腦綜合征程度分級 神志 體征 B 輕度錯(cuò)亂、遲鈍 無、輕度失用、寫字混亂 語言含混、欣快 C 時(shí)間錯(cuò)亂、嗜睡 關(guān)節(jié)張力高、反射亢進(jìn) 撲擊樣振顫、共濟(jì)失調(diào) D 昏睡，但能叫醒 撲擊樣振顫、病理反射 E 昏迷，叫不醒 無反射，去大腦 自： Current Diagnosis amp。 Treatment 42 急診醫(yī)學(xué)臨床思維 有病 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方 傳統(tǒng)?？? 急診科 先瞄準(zhǔn) 后開火 Aiming before firing 先開火 后瞄準(zhǔn) Firing before aiming 43 先開槍后瞄準(zhǔn) ？ ?荒唐？ ?Concorde，巴黎失事，立即全停 ?911后美國打本 .拉登。 ?Baxter透析器 2001/10/810/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡； A與 AF型透析器全世界停用，中國 ，已用 7000多無不良反應(yīng)，全部召回 ?與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成 ?臨床醫(yī)學(xué) 不確定性，尤其病情緊急危重時(shí) 需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn) 44 急診思維 ?傳統(tǒng)專科 ?病人是否有器質(zhì)性疾病 ?尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病 ?強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間 ?治療：強(qiáng)調(diào)針對病因 ?急診?？? ?病人是否存在危及生命的緊急情況 ?大致診斷 ?利用可能得到的最簡便、快捷、可靠的方法 ? 癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象 ?判斷 （ 1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （ 2）干預(yù)的必要性和最佳方法 ?加重因素 誘因 45 急診醫(yī)學(xué)的診療措施 針對最嚴(yán)重的生理紊亂 在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇 最快捷、最有效、最簡便 的診斷治療措施 46 急診病人的時(shí)間 病情嚴(yán)重度 時(shí) 間 危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急診 Nonurgent 治 療 診 斷 47 快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念 ?快速檢測、診斷：血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測定儀。 ?快速干預(yù)：氣管穿刺置管、 MV、融栓、血管內(nèi)介入、 CRRT、低溫。 ?觀念： ?所有可能的技術(shù)盡量小型化 ?BLS、 ALS、 ACLS、 ATLS、 ABC。 ?均衡觀念 48 診斷手段舉例 ?血流動力學(xué) ?阻抗法 CO儀 ?NICO ?床邊監(jiān)護(hù)儀 ?氧飽和度計(jì) ?電解質(zhì)、血?dú)? ?出凝血快速測定 ?急診超聲 ?超聲在急診的服務(wù) ?急診醫(yī)師的超聲 49 急診管理特點(diǎn) ?病人特點(diǎn) ?病人自主決定與選擇是否看急診 ?病譜廣、病情輕重程度差別大 ?24小時(shí)服務(wù)、全年無休 ?糾紛風(fēng)險(xiǎn)大 ?急診任務(wù)特點(diǎn) ?救命救急 /評估分流 ?工作人員特點(diǎn) ?年輕醫(yī)師、老護(hù)士 ?急診專科醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院） ?邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事 50 結(jié)論 ?急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？疲且婚T完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè) ?醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對傳統(tǒng)分科進(jìn)行補(bǔ)充 ?邊緣學(xué)科 ?臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工 ?互相補(bǔ)充 、銜接 ， 各有側(cè)重