【正文】 災(zāi)害醫(yī)學(xué) ?災(zāi)害醫(yī)學(xué) ?應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué) ?災(zāi)害在增加 ?飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動(dòng)亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、沉船、水災(zāi) …… ?社會(huì)的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展 35 急診醫(yī)學(xué)在社會(huì)中位置 醫(yī)院 社會(huì) 門 診 急 診 社區(qū)醫(yī)學(xué) 院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué) 界面 : 薄弱、 復(fù)雜、 重要、 機(jī)遇 院前急救和災(zāi)害應(yīng) 對(duì)主要在社會(huì)上活 動(dòng)，是社會(huì)生活的 一部分，主要由政 府承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。 Clinical Practice 41 肝腦綜合征程度分級(jí) 神志 體征 B 輕度錯(cuò)亂、遲鈍 無、輕度失用、寫字混亂 語言含混、欣快 C 時(shí)間錯(cuò)亂、嗜睡 關(guān)節(jié)張力高、反射亢進(jìn) 撲擊樣振顫、共濟(jì)失調(diào) D 昏睡，但能叫醒 撲擊樣振顫、病理反射 E 昏迷，叫不醒 無反射，去大腦 自： Current Diagnosis amp。 ?觀念： ?所有可能的技術(shù)盡量小型化 ?BLS、 ALS、 ACLS、 ATLS、 ABC。 ?Baxter透析器 2001/10/810/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡； A與 AF型透析器全世界停用，中國(guó) ，已用 7000多無不良反應(yīng)，全部召回 ?與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成 ?臨床醫(yī)學(xué) 不確定性，尤其病情緊急危重時(shí) 需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn) 44 急診思維 ?傳統(tǒng)?？? ?病人是否有器質(zhì)性疾病 ?尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病 ?強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間 ?治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因 ?急診?？? ?病人是否存在危及生命的緊急情況 ?大致診斷 ?利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法 ? 癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象 ?判斷 （ 1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （ 2）干預(yù)的必要性和最佳方法 ?加重因素 誘因 45 急診醫(yī)學(xué)的診療措施 針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂 在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇 最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便 的診斷治療措施 46 急診病人的時(shí)間 病情嚴(yán)重度 時(shí) 間 危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急診 Nonurgent 治 療 診 斷 47 快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念 ?快速檢測(cè)、診斷：血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測(cè)定儀。 界面另一方也有責(zé)任 36 獨(dú)特的專業(yè)基礎(chǔ) ?疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ) ?各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律 ?注重整體、 急重病或癥狀一般都累及全身 ，也注重局部， 疾病常自局部起 ，局部放在全身中 ?更注重病理生理功能而不是病理解剖 ?從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABC ?治療入手的常不是原發(fā)病 37 不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài) ? 有效 ECF量 ? 組織灌注 ? 酸堿 ? 電解質(zhì) ? 心功能 : 左 /右 ? 無效 ECF ? 腦皮層狀態(tài) GCS ? 腦干功能 ? 疼痛強(qiáng)度 ? 焦慮強(qiáng)度 ? 肌力狀態(tài) ? 血液功能 : Hb 凝血 ? 呼吸道通暢度、排痰能力 ? 氣體交換狀態(tài) ? WOB及呼吸狀態(tài) ? 胃腸：消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn) ? 肝功能 ? 腎功能 ? 分解代謝強(qiáng)度 ? 感染強(qiáng)度 ? 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與攝入 ? 免疫 ? 內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它 ? ……... 每種功能按狀態(tài)分級(jí) 38 功能分級(jí) ?每個(gè)臟器、每種功能都有功能儲(chǔ)備，儲(chǔ)備有表現(xiàn) ?A: Asymptomatic 無癥狀 ?B: Beginning of symptomatic 應(yīng)激時(shí)有癥狀 ?C: Compensated 平時(shí)已有癥狀 ?D: Depensated 失代償、 衰竭 ?E： Endstage 終末期 ?每級(jí)功能都可標(biāo)定臨床 MARKERS 39 循環(huán)組成 ?循環(huán)功能的分解 ?八要素 ?血容量、心功能、阻力動(dòng)脈、微循環(huán) 微小靜脈、 av短路、大靜脈、系統(tǒng)通暢性 ?每項(xiàng)要素的功能狀態(tài)又按 ABCDE分級(jí) ?心功能分級(jí) ?紐約心臟病學(xué)會(huì)的 IIV傳統(tǒng)分級(jí) 40 肝腎功能分級(jí) 儲(chǔ)備 ?肝 ?B：食欲、 肝酶、體力 ?C： Bil升高、 PT+A長(zhǎng) ?D： 肝性腦病、腹水 ?E： 肝功能全面停止，膽汁分泌、蛋白合成、免疫濾過 ?腎 ?B：蛋白尿、 BP、GFR ?C： Cr、 BUN、水腫 ?D：尿毒癥、酸中毒、高鉀 ?E：尿閉、心衰 From： Rosen amp。 12 急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) 1983年 ?第一個(gè)急診科 ?急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立 ?第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì) 13 急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) ? 1987年 5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。1 急診醫(yī)學(xué) 一門新專業(yè) ？ =全科、通科？ 急診醫(yī)學(xué)科 2 “歷史悠久”的“新興學(xué)科” ? 急診室 ? 急診科 ? 急診醫(yī)療體系（ EMSS) 3 應(yīng)社會(huì)需要而生 ?對(duì)幾次戰(zhàn)爭(zhēng)傷亡人數(shù)和原因的分析 ?第一次世界大戰(zhàn) 傷死率高達(dá) 8． 4％ ?第二此世界大戰(zhàn) 傷死率 4． 5％ ?朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 傷死率 2． 5％ ?越南戰(zhàn)爭(zhēng)普魯士對(duì)法戰(zhàn)爭(zhēng) 傷死率 2％以下 ?對(duì)交通意外急救結(jié)果的分析 ?對(duì)心源性猝死的重視 4 在探討中發(fā)展 ?美國(guó) 60年代 —側(cè)重于創(chuàng)傷與中毒 ?歐洲 70年代 —側(cè)重于與創(chuàng)傷與疾病 ?中國(guó) 80年代 —側(cè)重于疾病與創(chuàng)傷 5 美國(guó)模式 —將病人接到醫(yī)院來 ?有統(tǒng)一的呼救電話 911 ?有多個(gè)派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊(duì)等 ?急救車為法定緊急車輛 ?有急救直升機(jī) ?急救車或急救直升機(jī)上有不同層次的 急救醫(yī)士 ?院前急救與院內(nèi) 急救統(tǒng)一記錄表格 ?急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有 直接通訊聯(lián)系 ，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的 醫(yī)生的指導(dǎo) 6 美國(guó)模式 —院內(nèi)急救 ?醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生） ?很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人 ?“ 注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。后續(xù)有恢復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等 ?急診留滯病人少 ?通常沒有 EICU和大型的觀察病房 11 急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) ?1980年 10月我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”文件； ?1983年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室 (科 )建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要成立急救科； ?1986年 11月通過了“中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法” (草案第二稿 )。 院內(nèi)急診是醫(yī)院臨 床醫(yī)學(xué)一部分，主 要由醫(yī)院承擔(dān)發(fā)展 責(zé)任。 Treatment 42 急診醫(yī)學(xué)臨床思維 有病 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方 傳統(tǒng)?？? 急診科 先瞄準(zhǔn) 后開火 Aiming before firing 先開火 后瞄準(zhǔn) Firing before aiming 43 先開槍后瞄準(zhǔn) ？ ?荒唐？ ?Concorde，巴黎失事，立即全停 ?911后美國(guó)打本 .拉登。 ?均衡觀念 48 診斷手段舉例 ?血流動(dòng)力學(xué) ?阻抗法 CO儀 ?NICO ?床邊監(jiān)護(hù)儀 ?氧飽和度計(jì) ?電解質(zhì)、血?dú)? ?出凝血快速測(cè)定 ?急診超聲 ?超聲在急診的服務(wù) ?急診醫(yī)師的超聲 49 急診管理特點(diǎn) ?病人特點(diǎn) ?病人自主決定與選擇是否看急診 ?病譜廣、病情輕重程度差別大 ?24小時(shí)服務(wù)、全年無休 ?糾紛風(fēng)險(xiǎn)大 ?急診任務(wù)特點(diǎn) ?救命救急 /評(píng)估分流 ?工作人員特點(diǎn) ?年輕醫(yī)師、老護(hù)士 ?急診專科醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院） ?邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事 50 結(jié)論 ?急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè) ?醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對(duì)傳統(tǒng)分科進(jìn)行補(bǔ)充 ?邊緣學(xué)科 ?臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工 ?互相補(bǔ)充 、銜