【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 85% 降低 1%扣 2 分，并要求有改進(jìn)措施。未登記扣 3 分 病理報(bào)告單規(guī)范、準(zhǔn)確、發(fā)出及時(shí) 一般病理檢查報(bào)告在 3 個(gè)工作日內(nèi)，免疫組化在 5 個(gè)工作日內(nèi)出具，未做到每次扣 1 分 /例 妥善保管、處理病理標(biāo)本 未按規(guī) 定執(zhí)行每次扣 1 分 /例 執(zhí)行傳染病管理規(guī)定，妥善處理標(biāo)本 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 1 分 /例 按要求登記、發(fā)放、保存檢查結(jié)果 未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 嚴(yán)格執(zhí)行貴重儀器、設(shè)備操作規(guī)程，妥善保管、維護(hù)儀器及設(shè)備 未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分 執(zhí)行會(huì)診制度 對(duì)疑難病例診斷不明，未組織會(huì)診每發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 /例 1按規(guī)定程序保管，查、借閱病理切片資料 未按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)一次 1保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生 未做到每次扣 2 分 、 藥劑科工作質(zhì)量考核表 10 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量： （ 1）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法 （ 2）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無誤 （ 3）耐心解釋病人的詢問 （ 4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報(bào)告，并責(zé)成醫(yī)師整改 抽查現(xiàn)場(chǎng)，檢查工作，一項(xiàng)未做到者扣 2 分 嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫(kù)手續(xù) 未做到一項(xiàng)，一例次扣 5 分 嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立帳冊(cè)日清月結(jié)，帳物相符 不符合《麻醉藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定扣 1 分，無專柜存放扣 4 分，帳物不相符扣 4 分（并另行處理） 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 發(fā)藥發(fā)生差錯(cuò)一次扣 5 分， 發(fā)錯(cuò)藥造成后果另行處理 根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對(duì)簽字留樣與權(quán)限 抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣 分 /張 執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格 該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣 5 分 跟蹤 /隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科 根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣 5 分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理 積極參加臨床會(huì)診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建議 根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣 3分；未到場(chǎng)扣 10分 /例次。并另行處理 內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫(kù)時(shí)間、失效期清楚 擺放零亂扣 3分 /窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣 10分，并另行處理 有發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚 現(xiàn)場(chǎng)檢查，報(bào)告及處理與制度不一致或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣 2 分 1嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn) 違反規(guī)定扣 20 分，并另行處理 1嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整 投訴處理記錄不完善扣 1 分 1藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如圍手術(shù)期用藥 ）及超常預(yù)警報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果 合理用藥建議及藥品監(jiān)測(cè)不完善扣 1 分 /例次 1麻、精藥品處方專冊(cè)登記，交接班、空安瓿 /廢貼回收、麻 /精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整 查看記錄，不完善扣 1 分 /例次 1門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長(zhǎng)期使用麻醉和第一類精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施 發(fā)現(xiàn)未建立病歷扣 1 分；未簽署《知情同意書》扣 ；未留存診斷證明或身份證明復(fù)印件扣 分。接診醫(yī)師責(zé)任者雙倍扣分。 1定期對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn) 無培訓(xùn)扣 10 分；考核記錄不完善扣 分 1積極為臨床提供藥品設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)服務(wù)，無推諉、拖延 推諉、不及時(shí)扣 5 分。另根據(jù)臨床滿意度扣分。 、 放射科（ CT DR）工作質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 按照《放射診療管理規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施 查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。不知道不得 分，執(zhí)行有缺陷扣 1 分 /例次 急診 X 線照片，隨到隨檢查，及時(shí)報(bào)出結(jié)果。實(shí)行 24 小時(shí)服務(wù) 一例未做到扣 2 分 嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程 等 未達(dá)到規(guī)定要求扣 1 分 X 片檢查陽性率≥ 70%、 CT 檢查陽性率≥ 70% 降低 1%扣 2 分，并要求有改進(jìn)措施。 報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、有審核 急診影像≤ 30 分鐘；常規(guī)影像≤ 2 小時(shí)；大型影像設(shè)備（如 CT）、造影等≤ 48 小時(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查或查閱報(bào)告，未做到扣 1 分 /例次 11 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整 對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例 扣 5 分 嚴(yán)格執(zhí)行影像報(bào)告的分級(jí)審核、簽字 本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣 2 分。不按簽收制送報(bào)告單一次扣 1分 對(duì)員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案 無記錄 扣 3 分，記錄不完善扣 1 分 定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄 查看相關(guān)記錄，記錄不完善扣 1 分 開展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于 1 次，有記錄 每缺一次扣 2 分，無記錄扣 4 分 1科主任每半年到臨床征求意見 未做到扣 5 分，做的不好，酌情扣分 1開展臨床隨訪每月至少一次 未做到扣 2 分，做的不好，酌情扣分 、 超聲科、心電圖室工作質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 一般檢查不預(yù)約時(shí)間，檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤ 30 分鐘 無特殊原因每延長(zhǎng)一天一例 扣 1 分，無故拖延扣 5 分 報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核 報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣 3 分，結(jié)論與描述不一致扣 2 分，未簽名扣 1 分 報(bào)告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出 未做到，扣 5 分 對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字 隨機(jī)抽查報(bào)告單，不合要求扣 2 分 建立疑難病例會(huì)診討論制度，做好討論記錄 未建立制度扣 10 分，執(zhí)行缺陷扣 5 分 業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整 無相關(guān)記錄扣 5 分 計(jì)劃生育管理規(guī)定 違反相關(guān)規(guī)定一次扣 2 分，違反“兩非”規(guī)定扣 20 分 院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 參加醫(yī)院組織的會(huì)議（院感知識(shí)學(xué)習(xí)、考試） 科室每季召開院感知識(shí)培訓(xùn)一次并有記錄及到會(huì)簽名 會(huì)議缺席一次一人扣 1分，抽考或提問院感知識(shí)不知曉一次扣 1 分，科室會(huì)議無記錄扣 1 分、簽名不全扣 1 分 認(rèn)真開展規(guī)定的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，院感辦抽查監(jiān)測(cè)及時(shí)填寫院感病例報(bào)告卡，上報(bào)院感病例并積極采取有效措施控制院感，掌握多重耐藥菌感染控制措施、規(guī)范采集送檢標(biāo)本 監(jiān)測(cè)不合格一項(xiàng)扣 1 分，缺做或化驗(yàn)單填寫不規(guī)范一項(xiàng)扣1 分 發(fā)現(xiàn)院感病例漏 1例扣 1 分，未及時(shí)采取措施積極控制扣1 分 多重耐藥菌感 染控制措施一人未掌握扣 1分，標(biāo)本采集不規(guī)范一次扣 1 分 合理使用抗菌藥物，治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率＞ 30%，圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤ 72小時(shí)；住院患者抗菌藥物使用率 60%門診患者抗菌藥物使用率 20%（按處方數(shù)計(jì)） 抗菌藥物使用不合理一份病歷扣 1 分；各項(xiàng)指標(biāo)每降低 5個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分 加強(qiáng)對(duì)各種管道（留置針、胃管、導(dǎo)尿管、引流管、呼吸機(jī)管道等）的管理，防止感染發(fā)生，并做好記錄重復(fù)使用的醫(yī)療用品須消毒并安規(guī)定及時(shí)更換對(duì)危重患者（生活不能自理、昏迷病人）須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔 護(hù)理，并做好記錄 重復(fù)使用的醫(yī)療用品使用違反規(guī)定一處扣 1 分；危重病人未做口腔護(hù)理一人扣 2 分； 治療室環(huán)境清潔，區(qū)域劃分明顯，物品擺放整齊、規(guī)范，不存放與治療無關(guān)的物品 紫外線消毒燈管清潔，照射強(qiáng)度合格 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范 了解消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項(xiàng) 環(huán)境不清潔，區(qū)域不劃分、物品擺放不符合規(guī)定一處扣 1分 紫外線消毒燈管不清潔扣 1分，照射強(qiáng)度不合格一根燈管扣 1 分，違反無菌技術(shù)操作規(guī)范一次扣 5 分 不知消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項(xiàng)一項(xiàng)扣 1 12 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分 洗手處張貼洗手流程圖，使用洗手液、 速干手消毒劑、擦手紙巾，治療車、治療盤、各診室配備速干手消毒劑。在診療、護(hù)理每個(gè)病人前后和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)地進(jìn)行洗手或 手消毒，必要時(shí)戴手套 一處不符合要求扣 1 分 消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，外包裝、標(biāo)簽、有效期濃度以及購(gòu)進(jìn)、存放符合規(guī)范嚴(yán)格按《醫(yī)院外來器械的管理規(guī)定》管理外來器械 各種器具用后按要求正確處理 根根據(jù)不同用途選擇消毒或滅菌方式，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療 器械必須滅菌，凡接觸人體皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須消毒能正確選擇消毒或滅菌方法， 并能掌握消毒劑的選用原則和配制方法，合理使用消毒劑 各種醫(yī)療器械、醫(yī)療用品的管理不符合規(guī)定一處扣 1 分； 外來器械的管理不符合規(guī)定一處扣 2分，各種器具用后處理違反規(guī)定一項(xiàng)扣 1 分 不符合要求每項(xiàng)扣 1 分，一人一項(xiàng)不知曉扣 1 分 醫(yī)療廢物按規(guī)定分類、收集、回收（包括各種廢棄標(biāo)本分類處理（化學(xué)或物理消毒、滅菌或回收），密閉運(yùn)送包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全不得買賣、轉(zhuǎn)讓，遺撒醫(yī)療廢物醫(yī)療廢水的排放符合規(guī)定 不符合要求每項(xiàng)扣 1 分 買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物，或造成醫(yī)療廢物遺撒的 一次扣 10分 工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，在診療、護(hù)理每個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)地進(jìn)行洗手或 手消毒，必要時(shí)戴手套必需配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品，如外科口罩、防護(hù)服、隔離服、手套等。為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩病人用過的醫(yī)療器械、用品，除被阮毒體、氣性壞疽及突 發(fā)原因不明的傳染病病原體污染外，均應(yīng)先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，必須按規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放切實(shí)做好職業(yè)暴露的防護(hù)和暴露后的處理與上報(bào)工 作 無防護(hù)用品扣 1 分，未做防護(hù)或不當(dāng)扣 1 分 使用后的醫(yī)療用品處理違反規(guī)定每項(xiàng)扣 2 分 院感質(zhì)控指標(biāo)：Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤ %；醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá) 100%；院感發(fā)生率≤ 7%，院感漏報(bào)率﹤ 10%；院感病例病原學(xué)送檢率≥ 50%使用中的消毒劑≤ 100cfu∕ ml，不得檢出致病性微生物 各項(xiàng)指標(biāo)每超過一個(gè)百分點(diǎn)扣 1 分 1無因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生 因管理不當(dāng)造成不良后果者，一項(xiàng)扣 5 分，構(gòu)成醫(yī)療事故者扣 10 分 護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量考核 、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 檢查內(nèi)容 考 核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 、病情、病人生活自理能力相符 現(xiàn)場(chǎng)查看病人醫(yī)囑與病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣 1 分 ，每位護(hù)士分管病人數(shù)≤ 8 人，責(zé)任護(hù)士知曉病人“十知道”（床號(hào)、姓名、年齡、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況），實(shí)行全程、連續(xù)、無縫隙護(hù)理 現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)；詢問責(zé)任護(hù)士“十知道”掌握情況，其中病情包括診斷和陽性體征、重要的檢查結(jié)果等不合格扣 1 分。 、平整、無渣屑、無異味、無污跡；床頭柜清潔，物品擺 放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置 現(xiàn)場(chǎng)查看，不合格扣 1 分。 、晚間護(hù)理，面部、頭發(fā)清潔；口腔清潔無殘?jiān)?；皮膚、會(huì)陰清潔無污跡；指（趾）甲平整無污垢。 隨機(jī)查看、詢問病人一人一項(xiàng)不符合要求扣 分 ，患服清潔；護(hù)士協(xié)助病人更衣時(shí)注意保暖 隨機(jī)查看、詢問病人一人一項(xiàng)不符合要求扣 分 ，根據(jù)病情及患者需求進(jìn)行床上溫水擦浴，每周 1 次頭發(fā)護(hù)理 隨機(jī)查看、詢問病人一位病人未落實(shí)扣 2 分 ：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽；協(xié)助床上移動(dòng)； 有預(yù)防壓瘡護(hù)理措施；取舒適體位， 隨機(jī)查看、詢問病人一項(xiàng)不符合要求扣 分 13 檢查內(nèi)容 考 核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 保持患者的功能位，預(yù)防垂足；運(yùn)用約束帶患者，防止約束部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙和皮膚破損。各種管路妥善固定，標(biāo)識(shí)清晰、床腳剎車固定 ：指導(dǎo)患者訂餐，落實(shí)治療飲食，保持進(jìn)餐環(huán)境清潔；送飯到床頭，協(xié)助患者進(jìn)餐，落實(shí)餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實(shí)鼻飼護(hù)理，觀察胃腸道反應(yīng) 隨機(jī)查看、詢問病人指導(dǎo)訂餐一人一項(xiàng)未落實(shí)扣