福建省農(nóng)村孕婦和城市低保孕婦免費(fèi)產(chǎn)前篩查診斷項(xiàng)目工作手冊(cè)11終稿——附件(編輯修改稿)
2024-12-12 00:48 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ____________________醫(yī)療點(diǎn)參加該項(xiàng)目檢查。 孕婦身份證號(hào)： ________________________低保證號(hào)： ________________________ 地址： ________________________________聯(lián)系電話： *此聯(lián)送檢單位留底 送檢單位（蓋章）： 年 月 日 聯(lián) 系 單（ II 聯(lián)） No: 孕婦 __________經(jīng)審核符合項(xiàng)目條件 并 自愿于 15～ 20 孕周接受“ 福建省農(nóng)村 孕 婦 和 城 市低 保 孕 婦 免費(fèi) 產(chǎn) 前 篩查 診 斷 項(xiàng)目 ”的 檢查 ， 現(xiàn)介 紹至________________________醫(yī)療點(diǎn)參加該項(xiàng)目檢查。 孕婦身份證號(hào)： ________________________低保證號(hào)： ________________________ 地址： ________________________________聯(lián)系電話： *此聯(lián)交給孕婦，請(qǐng)?jiān)?婦持該聯(lián)系單、身份證或戶口?。ǔ鞘械捅Ｔ袐D還應(yīng)持低保證明）原件及復(fù)印件至醫(yī)療點(diǎn)接受檢查。 送檢單位（蓋章）： 年 月 日 16 表 2 福建省農(nóng)村孕婦和城市低保孕婦免費(fèi)產(chǎn)前篩查診斷項(xiàng)目 標(biāo)本編號(hào) 產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單 門診卡號(hào)： 姓 名： 孕婦出生日期： 年 月 日 現(xiàn)在體重： 公斤 通訊 地址： 聯(lián)系電話： 郵編： 下述內(nèi)容由醫(yī)生填寫： 月經(jīng)：□規(guī)則 □不規(guī)則 月經(jīng)周期： 天 末次月經(jīng)： 年 月 日 若有 B超結(jié)果請(qǐng)?zhí)峁?B超檢查時(shí)間： 年 月 日 胎囊： 厘米 頭臀長(zhǎng) CRL 厘米 雙頂徑 BPD 厘米 □單胎 □雙胎 □三胎 □其他 孕婦實(shí)際孕周： 周 天 依據(jù)：□末次月經(jīng) □ B超 □其他 本次妊娠有無(wú)先兆流產(chǎn)：□有 □無(wú) 吸煙：□是 □否 胰島素依賴性糖尿?。菏恰? 否□ 異常妊娠史：□神經(jīng)管缺陷 □ 21三體 □自然流產(chǎn)史 □其它 □無(wú) 篩查項(xiàng)目：中孕期篩查（ 15孕周～ 20孕周 +6 天） AFP、 Freeβ HCG、 uE3 知 情 同 意 書 經(jīng)醫(yī)生宣教，我們已了解產(chǎn)前篩查的目的和意義，即根據(jù) 孕周選擇篩查項(xiàng)目，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得出胎兒罹患開放性神經(jīng)管缺陷、 21三體和 18三體的風(fēng)險(xiǎn)度，并不是確診。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體差異或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，在醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，預(yù)期檢出率為開放性神經(jīng)管缺陷： 85～ 90％； 21三體： 60～ 70％； 18三體： 60～ 70％。低風(fēng)險(xiǎn)或陰性的報(bào)告，只表明胎兒發(fā)生該種先天異常的機(jī)會(huì)很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄浴：Y查結(jié)果如為高風(fēng)險(xiǎn)，則需要進(jìn)一步檢查 以明確診斷。 孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性。對(duì)其中的疑問(wèn)已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮同意接受產(chǎn)前篩查，并承諾如實(shí)提供篩查所需資料，也愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時(shí)與醫(yī)方溝通。孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利， 自愿接受“福建省農(nóng)村孕婦和城市低保孕婦免費(fèi)產(chǎn)前篩查診斷項(xiàng)目”的檢查 ，并簽字生效。 本人志愿接受該項(xiàng)產(chǎn)前篩查 孕婦簽字： 醫(yī)生簽字： 年 月 日 采血日期： 年 月 日 采血者： 14 表 3 編碼 血樣采集登記表 采血點(diǎn)單位： 負(fù)責(zé)血清學(xué)篩查的單位： 采血時(shí)間 樣本編號(hào) 孕婦姓名 身份證號(hào) 聯(lián)系電話及地址 說(shuō)明： ：按頁(yè)編碼，如 1,2,3??，編碼須與“檢查結(jié)果及隨訪登記表”相對(duì)應(yīng)。 “樣本編號(hào)”應(yīng)與表 2 中“標(biāo)本編號(hào)”一一對(duì)應(yīng)。 ，包括身份證號(hào)、聯(lián)系電話和地址。 ，由采血點(diǎn)負(fù)責(zé)填寫，采血點(diǎn)、負(fù)責(zé)血清學(xué)篩查的單位各一份存檔，每次遞送血清標(biāo)本時(shí)須附上此表。 遞送人： 標(biāo)本送出 時(shí)間： 接收人： 接收時(shí)間： 14 表 4 編碼 檢查結(jié)果及隨訪登記表 采血點(diǎn)： 說(shuō)明： ：按頁(yè)編碼，如 1,2,3??，編碼須與“血樣采集登記表”相對(duì)應(yīng)。進(jìn)行隨訪時(shí)，可參照“血樣采集 登記表”所記錄的聯(lián)系電話。 “樣本編號(hào)”應(yīng)與表 2 中“標(biāo)本編號(hào)”一一對(duì)應(yīng)。 ，由采血機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé) 填寫。 采血點(diǎn)負(fù)責(zé)隨訪上一年同期項(xiàng)目服務(wù)孕婦的妊娠結(jié)局，每月 20 日前將本表和隨訪統(tǒng)計(jì)表上報(bào)轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)確認(rèn)本表信息完整后，留存?zhèn)洳?，每?24 日前匯總隨訪統(tǒng)計(jì)表上報(bào)省中心。 B 超初篩結(jié)果為單一心室強(qiáng)光點(diǎn)強(qiáng)光斑的孕婦登記為“ 1”，無(wú)需轉(zhuǎn)診。采血點(diǎn)填寫 隨訪單位填寫 采血時(shí)間 樣本編號(hào) 姓 名 血清產(chǎn)篩結(jié)果 B超初篩結(jié)果（ 3.未做） 是否轉(zhuǎn)診 是否產(chǎn)前診斷 產(chǎn)前診斷結(jié)果（介入性診
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