【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 一致。壓痛普遍存在，腹肌緊張可如木板樣,但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)極為衰弱的病員，腹肌緊張常屬輕微。壓痛、腹肌緊張和反跳痛，都是在原發(fā)病灶處最為明顯。?此外，在胃腸道穿孔時(shí)，肝濁音區(qū)可縮小或消失。在早期腹脹不明顯，晚期由于腸內(nèi)積存有大量的氣體和液體，乃發(fā)生腹脹和腸麻痹，腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸鳴音輕微或完全聽(tīng)不到。?直腸或陰道指診是很重要的，借以判斷盆腔處腹膜有無(wú)炎癥或膿腫形成。?化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞增高。如腹膜炎非常明顯，白細(xì)胞沒(méi)有增加或反而降低者，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。? 特殊檢查： 腹部X線、腹腔穿刺。 ?診 斷 根據(jù)急性腹痛和腹膜刺激征等表現(xiàn)，診斷并不困難。腹肌緊張程度一般可反映腹內(nèi)病變的程度，但也有例外，兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。 腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶，應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料，并綜合原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)加以判斷。 必要時(shí)行腹腔診斷性穿刺或灌洗?診斷要點(diǎn)：是不是腹膜炎？ 繼發(fā)性還是原發(fā)性？局限性還是彌漫性？ 化學(xué)性還是細(xì)菌性？ 原發(fā)病因？ 病情轉(zhuǎn)歸如何？?鑒別診斷 需鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎，并與某些內(nèi)科疾病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別。 腹膜炎評(píng)分根據(jù)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、液體正平衡量及腹膜炎分期進(jìn)行。腹膜炎分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：局限性炎癥，腹膜無(wú)鏡面光澤；Ⅱ期：局限性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅲ期：彌漫性炎癥，腹膜充血無(wú)鏡面光澤；Ⅳ期：彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離；Ⅴ期：彌漫性炎癥，纖維素苔不易剝離?；脽?腹膜炎大體圖示幻燈15幻燈腹灌示意診斷步驟示意圖教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間病 例 討 論?男，35歲，司機(jī)．主訴：腹痛4小時(shí)。病史：4小時(shí)前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無(wú)咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診， 給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來(lái)本院就診，近年來(lái)反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。 檢查：T38℃,P90次/分,，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，檢查尚合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無(wú)異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿(mǎn)腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。?1．為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查??2．寫(xiě)出本病的診斷及診斷依據(jù)。?3．若需做手術(shù),請(qǐng)寫(xiě)出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn). (Treatment and nursing Care) ?（一）非手術(shù)治療?適應(yīng)證：原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致腹膜炎；病因明確的腹膜炎，腹腔積膿不多，腹脹不重，全身情況良好者；彌漫性腹膜炎已有局限化趨勢(shì)者；?方 法：體位，禁食，胃腸減壓，抗生素，水電，營(yíng)養(yǎng)等。?（二）手術(shù)治療? 適應(yīng)證：原發(fā)病變嚴(yán)重；腹膜炎較重或有擴(kuò)散趨勢(shì)，非手術(shù)治療難以緩解；晚期彌漫性腹膜炎，全身情況差，應(yīng)積極支持治療，盡早手術(shù)；?手術(shù)原則：去除原發(fā)病灶、清除腹腔內(nèi)漏出滲出液，予以充分引流，同時(shí)對(duì)已有的感染加以控制。 術(shù)前準(zhǔn)備 ?禁食：急性腹膜炎病人均需禁食。?靜脈輸液：腹膜炎病人腹腔內(nèi)有大量滲出的液體，腸道內(nèi)大量積液，又不能進(jìn)食，必須著力糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補(bǔ)充血容量和糾正低蛋白血癥。?胃腸減壓：可減輕胃腸道脹氣，減少消化液的繼續(xù)外溢、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。?抗生素應(yīng)用：一般開(kāi)始用廣譜抗生素，以后再據(jù)敏感試驗(yàn)，改用有效抗生素。?鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用：在診斷未明確前不宜用鎮(zhèn)痛劑，以免妨礙病情觀察。對(duì)診斷已經(jīng)明確，治療方針已經(jīng)決定的病人，可適當(dāng)采用鎮(zhèn)痛劑。?監(jiān)測(cè)：血常規(guī)和生化，血?dú)夥治觯^察各項(xiàng)生命體征和尿量，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定。對(duì)已確診的原發(fā)性腹膜炎采用非手術(shù)療法時(shí)，也應(yīng)注意禁食、胃腸減壓、輸血及抗生素應(yīng)用等；同時(shí)在無(wú)休克情況下采取半臥位，以利腹內(nèi)滲出液聚于盆腔 。術(shù)后處理 ?體位：半臥位，以利滲液積聚在盆腔，便于引流；同時(shí)，可減少對(duì)橫膈的壓迫，改善通氣。?禁食和胃腸減壓：只有在腸蠕動(dòng)恢復(fù)出現(xiàn)排氣后（一般術(shù)后72小時(shí)）可停止胃腸減壓和開(kāi)始進(jìn)食。對(duì)于嚴(yán)重的腸麻痹及腹脹，還可進(jìn)行肛管排氣和中醫(yī)針灸等。?維持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的血壓、脈搏和脫水中毒表現(xiàn)，詳細(xì)記錄出入水量。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。?抗生素應(yīng)用：應(yīng)用廣譜抗生素。?鎮(zhèn)靜、止痛：術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)痛。?術(shù)后引流的護(hù)理：注意引流是否通暢，估計(jì)引流液的量，了解引流液的顏色和氣味，并注意引流液量和質(zhì)的變化，以了解腹膜炎病情發(fā)展的趨勢(shì)。 幻燈10病案討論幻燈10幻燈幻燈教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間（Complication and nursing care）?急性化膿性腹膜炎可并發(fā)水、電解質(zhì)平衡紊亂、休克、感染中毒、腸麻痹、腹腔內(nèi)膿腫等并發(fā)癥。膈下及盆腔膿腫較為多見(jiàn)。?膈下膿腫：出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，并向肩部放射，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，常伴發(fā)呃逆。X線、腹部超聲波和CT檢查可助診斷。膈下膿腫較小時(shí)采用非手術(shù)療法，應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)支持療法，并嚴(yán)密觀察病情，注意全身中毒癥狀和局部體征的變化。對(duì)癥狀較重較大膿腫應(yīng)及早手術(shù)引流。?盆腔膿腫：臨床表現(xiàn)除全身中毒癥狀持續(xù)不退或再度加重外，由于膿液刺激直腸和膀胱，病人常出現(xiàn)下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重和尿頻、排尿困難等癥狀。直腸指檢直腸前壁有觸痛，有波動(dòng)感。早期膿腫可經(jīng)抗生素、坐浴或溫水灌腸（一般40～43℃），而使膿腫吸收或表淺化以利引流。盆腔膿腫多經(jīng)直腸引流，然后置管引流。術(shù)后觀察引出物，注意有無(wú)繼發(fā)性出血。引流管一般于術(shù)后3～4天拔除。?腸間膿腫：膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。治療原則同樣也是小則保守，大則引流。 思 考 題男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)。現(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3—4小時(shí),因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無(wú)咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺(jué)畏寒發(fā)熱,始終無(wú)肛門(mén)排氣排便,小便無(wú)異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來(lái)我院。既往史:無(wú)右下腹疼痛病史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“ 胃痛藥” 或少量食物能緩解,無(wú)黑便及嘔血史。檢查:℃,P88次/分,。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等,急性病容,神志清楚,右側(cè)臥位,兩腿屈曲。皮膚、鞏膜無(wú)黃染,無(wú)出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)不腫大,五官正常,頸軟,心肺正常。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿(mǎn)意。肝濁音界消失。移動(dòng)性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無(wú)叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿(mǎn)未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯?；?yàn)：血:109/L,中性粒細(xì)胞10856106/L,淋巴細(xì)胞944106/L 。腹部透視:全部腸曲明顯充氣, 未見(jiàn)腸腔積液,膈下游離氣體可疑。. ,請(qǐng)寫(xiě)出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn). 幻燈5盆腔膿腫手術(shù)圖示幻燈思考 ①胃十二指腸潰瘍穿孔可能性大 ②不除外急性壞疽性闌尾炎穿孔可能 外科學(xué)教案首頁(yè)教師：余峰彬標(biāo) 題: 腹 部 損 傷 學(xué)時(shí):理論2學(xué)時(shí)教學(xué)目的:、診斷方法和治療原則。、腸道損傷的診斷要點(diǎn)和治療原則。教學(xué)重點(diǎn):腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則、肝脾破裂、空回腸損傷教學(xué)難點(diǎn):閉合性損傷的診斷教學(xué)活動(dòng):通過(guò)教師對(duì)幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生理解掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。觀看有關(guān)腹部損傷視頻以加深理解。腹部損傷手術(shù)教訓(xùn)及誤診致死分析。具體病案分析。教 具:powerpoint課件、腹部損傷視頻、教材作業(yè)布置:胸腹多發(fā)傷病案思考。授課內(nèi)容:見(jiàn)下頁(yè)教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間腹部損傷Abdominal Trauma一. 研究范疇及特點(diǎn)腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)都很常見(jiàn)，死亡率較高。特點(diǎn)： 發(fā)生率高：戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災(zāi)害； 涉及面廣：包含多系統(tǒng)的臟器和組織； 傷情復(fù)雜：可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷； 危險(xiǎn)性大：大出血和感染是死亡的主因。 二．分類(lèi) 腹部傷分為閉合傷與開(kāi)放傷。閉合傷：有撞擊傷、打擊傷、墜落傷、擠壓傷、沖擊傷等。開(kāi)放傷：腹膜是否破損？分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。另有醫(yī)源性損傷，如內(nèi)窺鏡檢查。 三．臨床表現(xiàn) 以腹痛、休克、腹膜刺激征為主要表現(xiàn)?？涨慌K器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎 即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消化道損傷，可立即出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。下消化道損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚，漸進(jìn)性，污染嚴(yán)重。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征也不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷如顱腦傷、胸部傷、脊柱傷等常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。 四．診斷 臨床診斷１. 受傷史：腹部損傷的嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟取決于暴力強(qiáng)度、速度、硬度著力部位和作用方向，還受解剖特點(diǎn)（肝 、脾、腸道固定部分）內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)（如充盈的胃 、膀胱）等內(nèi)在因素影響。（１） 受傷時(shí)間；（２） 暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；（３） 傷后急救處理經(jīng)過(guò)。２. 癥狀與體征開(kāi)放傷診斷相對(duì)容易，但應(yīng)注意傷道方向與出入口的不一致性。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無(wú)內(nèi)臟傷。診斷步驟是有無(wú)內(nèi)臟損傷→哪類(lèi)臟器損傷→有無(wú)復(fù)合傷→診斷困難時(shí)可腹穿，灌洗，影像檢查，嚴(yán)密觀察，剖腹探查。有下列情況，應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指征有異常發(fā)現(xiàn) 。輔助檢查 血常規(guī)；尿常規(guī)；血、尿淀粉酶；腹部平片：50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；Ｂ超；ＣＴ；選擇性動(dòng)脈造影；腹腔穿刺：簡(jiǎn)便，快速，經(jīng)濟(jì)，安全，準(zhǔn)確率90％；腹腔灌洗。 幻燈5幻燈10強(qiáng)調(diào)注意幻燈10閉合傷診斷視頻幻燈輔助檢查視頻教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間診斷性剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng) 腹部傷病人應(yīng)邊搶救、邊問(wèn)病史、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；再進(jìn)行頭面部、頸部、胸部、腹部、四肢及脊柱的全面檢查；判斷有無(wú)內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。注意探查順序：先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時(shí)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，探查胰和胃后壁。處理原則：先止血后修補(bǔ)，先重后輕 病 例患者，男,7歲．主訴：跌傷8小時(shí)。病史:8小時(shí)前,患兒不慎從3米高處跌下,左側(cè)身體著地于硬物上,傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛,嘔吐一次，為胃內(nèi)容物,無(wú)咖啡色樣液或鮮血,無(wú)昏迷,無(wú)咯血,既往史無(wú)特殊。檢查:℃,P120次/分,R26次/分,BP10/6kpa。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常,神清,表情淡漠,檢查合作,口唇、 甲床蒼白,外耳道、鼻腔、 口腔無(wú)血性液體或血凝塊，頸軟。雙腕呼吸音清晰,未聞及干、濕羅音,心率120次/分,未聞及病理性雜音．腹平坦,左上腹有—約53cm淤斑,壓痛明顯,有肌緊張,無(wú)反跳痛,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音減弱,腹穿抽出不凝血2ml血常規(guī):1012/L，Hb110g/L，109/L, 五．治療 現(xiàn)場(chǎng)急救與后送：ABC，包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。急診室分類(lèi)與早期治療。確定性手術(shù)治療： : 腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重；有腹腔游離氣體；腹膜穿刺或灌洗陽(yáng)性；腹部傷伴嘔血、便血或尿血；持續(xù)低血壓或RBC進(jìn)行性下降。 2. 手術(shù)前準(zhǔn)備: 給氧吸入；建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量；交叉配血，如有休克，迅速輸血；放置胃管；放置尿管；靜滴抗生素；開(kāi)放傷或大腸傷，注射破傷風(fēng)抗毒素1500u 。 :全麻，正中切口 : 有腹腔內(nèi)大出血者，首先探查，加以控制。無(wú)腹腔內(nèi)大出血者，按以下順序探查：先是肝及肝外膽道、脾、胃前壁、十二指腸第一段、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸及其系膜；其次是盆腔臟器；再次是打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，檢查胃后壁和胰腺；最后必要時(shí)切開(kāi)后腹膜，探查十二指腸各段、腎臟及大血管。 :大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流條 : 禁食，胃腸減壓維持水電酸堿平衡維持心、肺、肝、腎功能維持營(yíng)養(yǎng)狀況防治感染糾正貧血處理并發(fā)癥幻燈5’病 例幻燈5幻燈教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間腹部不同部位的創(chuàng)傷閉合傷:常見(jiàn)的是挫傷和血腫。挫傷可發(fā)生在任何部位，多數(shù)不需要處理；血腫多局限于一側(cè)腹直肌鞘內(nèi)，表現(xiàn)為不移動(dòng)的觸痛性包塊，可保守治療，或手術(shù)清除血腫。開(kāi)放傷:非穿透性傷應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)；穿透性傷應(yīng)先剖腹探查，后清創(chuàng)。 體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥