【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 級(jí)丙等例數(shù)84例三級(jí)丁等例數(shù)85例三級(jí)戊等例數(shù)86例單位負(fù)責(zé)人: 填表人: 聯(lián)系電話: 報(bào)出日期： 年 月 日填報(bào)說(shuō)明：1．由縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)匯總后交同級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)逐級(jí)上報(bào)。2．病殘兒鑒定統(tǒng)計(jì)范圍為轄區(qū)內(nèi)各級(jí)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論匯總數(shù)。計(jì)劃生育并發(fā)癥分級(jí)鑒定統(tǒng)計(jì)范圍為所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的免費(fèi)計(jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥。3．本表為年報(bào)，報(bào)送時(shí)間為當(dāng)年12月25日前，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)方式上報(bào)。（十一）婚前保健情況年報(bào)表表 號(hào)：衛(wèi)計(jì)統(tǒng)56表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2015]166號(hào) 有效期至：2017年12月20 年 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州） 縣（市、區(qū)）， 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□指標(biāo)名稱代碼計(jì)量單位數(shù)量一、男性婚前保健情況結(jié)婚登記人數(shù) 111人婚前醫(yī)學(xué)檢查人數(shù)112人 婚前衛(wèi)生咨詢?nèi)藬?shù)113人 檢出疾病人數(shù)121人 指定傳染病人數(shù)122人 其中：性傳播疾病人數(shù)1221人 嚴(yán)重遺傳性疾病人數(shù)123人有關(guān)精神病人數(shù)124人生殖系統(tǒng)疾病人數(shù)125人 內(nèi)科系統(tǒng)疾病人數(shù)126人131人二、女性婚前保健情況結(jié)婚登記人數(shù) 211人婚前醫(yī)學(xué)檢查人數(shù)212人 婚前衛(wèi)生咨詢?nèi)藬?shù)213人 檢出疾病人數(shù)221人 指定傳染病人數(shù)222 其中：性傳播疾病人數(shù)2221人 嚴(yán)重遺傳性疾病人數(shù)223人有關(guān)精神病人數(shù)224人生殖系統(tǒng)疾病人數(shù)225人 內(nèi)科系統(tǒng)疾病人數(shù)226人231人單位負(fù)責(zé)人: 填表人: 聯(lián)系電話: 報(bào)出日期： 年 月 日填報(bào)說(shuō)明：。(自治區(qū)、直轄市)戶籍人口。，報(bào)送時(shí)間為當(dāng)年12月25日前，以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)方式上報(bào)。（十二）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與人員情況年報(bào)表（新增）表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)57表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2015]166號(hào) 有效期至：2017年12月20 年 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州） 縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 指標(biāo)名稱代碼計(jì)量單位數(shù)量一、取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可的機(jī)構(gòu)數(shù)婚前醫(yī)學(xué)檢查產(chǎn)前診斷 助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)1112131415個(gè)個(gè)個(gè)個(gè)個(gè)二、取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的人員數(shù)婚前醫(yī)學(xué)檢查產(chǎn)前診斷助產(chǎn)技術(shù)其中：產(chǎn)科醫(yī)師助產(chǎn)士結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)2122232322425人人人人人人人三、取得家庭接生員技術(shù)合格證書的人員數(shù)31人單位負(fù)責(zé)人: 填表人: 聯(lián)系電話: 報(bào)出日期： 年 月 日填報(bào)說(shuō)明：。 ，經(jīng)許可的本轄區(qū)內(nèi)的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和人員數(shù)。，報(bào)送時(shí)間為當(dāng)年12月25日前，以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)方式上報(bào)。（十三）出生醫(yī)學(xué)信息報(bào)告卡（調(diào)整）表 號(hào)：衛(wèi)計(jì)統(tǒng)58表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2015]166號(hào) 有效期至：2017年12月 《出生醫(yī)學(xué)證明》編號(hào) □ □□□□□□□□□新生兒信息新生兒姓名 性別 出生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分出生孕周 周 出生體重 克（g） 出生身長(zhǎng) 厘米（cm）出生地點(diǎn) 省 市 縣（區(qū)） 出生地點(diǎn)行政區(qū)劃代碼□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 接生人員 母親信息母親姓名 病案號(hào) 母親出生日期 母親年齡 母親國(guó)籍 母親民族 母親戶籍所在地 ?。▍^(qū)、市） 母親戶籍所在地省級(jí)行政區(qū)劃代碼□□母親住址 母親有效身份證件類別 母親有效身份證件號(hào)碼 父親信息父親姓名 父親出生日期 父親年齡 父親國(guó)籍 父親民族 父親住址 父親有效身份證件類別 父親有效身份證件號(hào)碼 領(lǐng)證人姓名 與新生兒關(guān)系 有效身份證件類別 有效身份證件號(hào)碼 簽發(fā)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱 行政區(qū)劃代碼 □□□□□□ 組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□□ 機(jī)構(gòu)類別代碼 □□□□簽發(fā)人員 簽發(fā)信息簽發(fā)類型 原《出生醫(yī)學(xué)證明》編號(hào) □ □□□□□□□□□原證件正副頁(yè)交回情況 換發(fā)原因類別 補(bǔ)發(fā)原因類別 簽發(fā)日期 年 月 日填報(bào)單位 填報(bào)人 聯(lián)系電話 填報(bào)日期 年 月 日 填報(bào)說(shuō)明：《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)填報(bào)?！冻錾t(yī)學(xué)證明》均需填報(bào)，換發(fā)、補(bǔ)發(fā)證件需重新填報(bào)。 。（十四）《出生醫(yī)學(xué)證明》入出庫(kù)登記表（新增）表 號(hào)：衛(wèi)計(jì)統(tǒng)581表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2015]166號(hào) 有效期至：2017年12月 填報(bào)單位 組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□□ 行政區(qū)劃代碼 □□□□□□ 1. 證件提供機(jī)構(gòu)名稱 2. 證件提供機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□□□3. 入庫(kù)日期 □□□□年□□月□□日4. 入庫(kù)證件起始編號(hào) □ □□□□□□□□□5. 入庫(kù)證件終止編號(hào) □ □□□□□□□□□6. 入庫(kù)證件數(shù)量 7. 入庫(kù)類型（①申領(lǐng)入庫(kù) ②調(diào)劑入庫(kù)）□ 負(fù)責(zé)人 填報(bào)人 聯(lián)系電話 填報(bào)日期 年 月 日 填報(bào)說(shuō)明：《出生醫(yī)學(xué)證明》管理機(jī)構(gòu)和簽發(fā)機(jī)構(gòu)在證件入庫(kù)登記時(shí)填報(bào)。按批次填報(bào)。表 號(hào)：衛(wèi)計(jì)統(tǒng)582表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2015]166號(hào) 有效期至：2017年12月填報(bào)單位 組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□□ 行政區(qū)劃代碼 □□□□□□ 1. 證件接收機(jī)構(gòu)名稱 2. 證件接收機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□□3. 出庫(kù)日期 □□□□年□□月□□日4. 出庫(kù)證件起始編號(hào) □ □□□□□□□□□5. 出庫(kù)證件終止編號(hào) □ □□□□□□□□□6. 出庫(kù)證件數(shù)量 7. 出庫(kù)類型（①申領(lǐng)出庫(kù) ②調(diào)劑出庫(kù) ③簽發(fā)打印 ④廢證）□8. 廢證原因（①打印錯(cuò)誤 ②遺失 ③毀損 ④其他 ）□ 9. 廢證經(jīng)辦人 負(fù)責(zé)人 填報(bào)人 聯(lián)系電話 填報(bào)日期 年 月 日 填報(bào)說(shuō)明： 《出生醫(yī)學(xué)證明》管理機(jī)構(gòu)和簽發(fā)機(jī)構(gòu)在證件出庫(kù)或廢證登記時(shí)填報(bào)。（出庫(kù)類型）選擇“①”、“②”、“③”的，不填報(bào)第9項(xiàng)；第7項(xiàng)（出庫(kù)類型）選擇 “④廢證”的，不填報(bào)第2項(xiàng)，單張廢證的“第4項(xiàng)與第5項(xiàng)一致。某個(gè)證件管理機(jī)構(gòu)或簽發(fā)機(jī)構(gòu)年內(nèi)入庫(kù)和出庫(kù)的證件數(shù)量應(yīng)該一致。（十五）孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡表 號(hào)：衛(wèi)計(jì)統(tǒng) 591表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2015]166號(hào) 有效期至：2017年12月20 年編號(hào)□□□□□□□□ 常住址 省 市 區(qū)縣 鄉(xiāng) 村姓名 暫住址 省 市 區(qū)縣 鄉(xiāng) 村 家屬聯(lián)系電話 補(bǔ)卡□戶籍 □ 計(jì)劃內(nèi)外 □ 年齡 □□民族 □ (請(qǐng)注明____)文化程度 □ 家庭年人均收入（元） □1.1000 ～ ～ ～ ～居住地區(qū) □ 孕產(chǎn)次 孕次 □□產(chǎn)次 □□人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次 □□末次月經(jīng) 年月日 分娩時(shí)間 年月日時(shí)死亡時(shí)間 年月日時(shí)分娩地點(diǎn)