【文章內(nèi)容簡介】 知學生家長。 （3）對發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者，及時上報學校醫(yī)務室（衛(wèi)生 室），由學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）將其登記在“學校疑似肺結核患者報
告轉診登記表”（見附錄2）中，并使用三聯(lián)轉診單將患者轉診到屬
地結核病防治機構（或定點醫(yī)院）進行進一步診治。
（4）對已轉診的學生，學校醫(yī)務室要密切追蹤轉診后的到位情況以及結核病防治機構（或定點醫(yī)院）的最后診斷結果。

班主任或班干部應當關注本班學生每天的出勤情況。對因病缺勤的學生，應詳細了解學生的患病種類、可能的病因、在何處治療等。如懷疑為肺結核，應及時報告給學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室），并由學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）登記在“晨檢／因病缺勤追蹤發(fā)現(xiàn)肺結核可疑癥狀／疑似肺結核患者排查登記表”（附錄1）中，并組織開展患病學生的追蹤，了解患者的診斷和治療情況。
（三）密切接觸者篩查
密切接觸者篩查是學校主動發(fā)現(xiàn)肺結核患者的重要手段之一。篩查的方法與程序見第五章相關內(nèi)容。
（四）肺結核患者的報告與轉診
。校醫(yī)院對常規(guī)健康體檢、晨檢和因病缺勤追蹤中發(fā)現(xiàn)的肺結核可疑癥狀者要及時推薦到屬地的結核病防治機構（或定點醫(yī)院）就診檢查。
、學校醫(yī)務室要負責傳染病報告和轉診。校醫(yī)院、學
校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）的醫(yī)務人員診斷發(fā)現(xiàn)肺結核／疑似肺結核患者 后，應填寫傳染病報告卡，在24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告或向轄區(qū)疾病預防控制機構（結核病防治機構）報送傳染病報告卡；同時使用三聯(lián)轉診單將患者轉診至屬地結核病防治機構（定點醫(yī)院）進行進一步診治。校醫(yī)院、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）醫(yī)務人員應對轉診患者的到位和后續(xù)診療結果進行追訪，了解轉診到位情況以及患者的診斷、治療結果。
三、學校結核病疫情監(jiān)測和報告
（一）學校
、班干部、學生輔導員／管理員應及時了解掌握在校
學生的健康狀況，發(fā)現(xiàn)肺結核可疑癥狀者，及時推薦去校醫(yī)院、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）檢查。
、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）的醫(yī)務人員應提高警覺性，對肺結核可疑癥狀者及時進行Ｘ線胸片檢查以及痰涂片細菌學檢查；對檢查發(fā)現(xiàn)的疑似或確診肺結核患者應按照有關規(guī)定及時進行登記報告，并填寫傳染病報告卡，24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告或寄送傳染病報告卡，同時將患者轉診至屬地結核病防治機構（定點醫(yī)院）進一步確診治療。
如果校醫(yī)院、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）缺乏必要的檢查手段，應將肺結核可疑癥狀者直接轉診至屬地結核病防治機構（或定點醫(yī)院）進一步檢查確診。校醫(yī)院、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）的醫(yī)務人員應負責對轉診患者進行追蹤，了解轉診到位情況以及最后的診斷結果。
（二）結核病防治機構
（區(qū)）級／市級結防機構（結核病定點醫(yī)院）的門診醫(yī)生在診療中一旦確診發(fā)現(xiàn)學校肺結核患者，應詳細記錄患者所在的學 校（專業(yè)、年級、班級）、住址和聯(lián)系方式，并立即通知患者所在的學校和患者學校轄區(qū)內(nèi)的疾病預防控制機構（結核病防治機構）。
（區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）在收到報
告的學生肺結核患者信息后，要安排專人3天內(nèi)完成對現(xiàn)住址為本轄區(qū)的學生肺結核者或疑似肺結核患者的追訪工作。
（區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）常規(guī)開展
學校結核病聚集性疫情苗頭監(jiān)測。要指定專人每天負責瀏覽本轄區(qū)報告肺結核患者信息，尤其要密切關注報告的學生肺結核患者信息，查找有無同一學校報告的多個病例信息；如果發(fā)現(xiàn)同一學校報告3例及以上肺結核患者，則記錄為發(fā)現(xiàn)一起結核病聚集性疫情苗頭（表1），需立即通過電話對報告信息進行核實，必要時需組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查核實?，F(xiàn)場調(diào)查主要包括以下內(nèi)容：對同一學校報告的肺結核患者進行追蹤核實，及時確定或排除結核病的診斷；對結核病患者密切接觸者進行結核病篩查，了解確診病例之間的流行病學關聯(lián)（附錄3）。
表1　傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)監(jiān)測學校發(fā)生
3例及以上肺結核患者信息統(tǒng)計 起止時間（3個月內(nèi)）學校名稱期間報告肺結核患者數(shù)年 月 日至 年 月 日…………. （區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）負責學校結核病控制的工作人員要高度關注各種媒體渠道報告的關于學校結核病聚集性疫情信息或線索。如發(fā)現(xiàn)有關學校結核病聚集性疫情信息的舉報、新聞報道、媒體報道等線索時，應對此類信息予以高度重視，并立即組織人員進行調(diào)查核實，同時將調(diào)查核實結果積極向有關部門反饋。
（三）醫(yī)療機構
醫(yī)療機構對前來就診的學校師生肺結核可疑癥狀者要保持高 度的警覺性，及時規(guī)范地進行Ｘ線胸片和痰細菌學檢查。對確診的學生肺結核患者要規(guī)范地填寫傳染病報告卡，在工作單位欄內(nèi)詳細填寫患者所在學校的年級、班級、專業(yè)，住址和聯(lián)系方式，并立即通知患者所在的學校和患者學校轄區(qū)內(nèi)的疾病預防控制機構（結核病防治機構）。 對確診住院的學生肺結核患者也要填寫傳染病報告卡，要按照國家規(guī)定的要求進行報告，對治療好轉出院的患者要填寫三聯(lián)轉診單并及時向患者學校所在地的結核病防治機構（或定點醫(yī)院）進行轉診。
（四）學校結核病疫情報告工作流程

（1）學校學生和教職員工中發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咳痰2周以上，或有咯血（或血痰）等可疑肺結核癥狀者。
（2）學校學生和教職員工因病缺勤達到2周或2周以上，經(jīng)追查發(fā)現(xiàn)為咳嗽、咳痰或咯血（或血痰）等可疑肺結核癥狀者。以上2條為推薦進行進一步檢查對象。
（3）學校學生或教職員工被診斷為肺結核確診病例或疑似病例者，為疫情報告對象。

對確診或疑似肺結核病例，學校傳染病疫情報告人應當以最方便的通訊方式（電話、傳真等），于24小時內(nèi)向屬地縣（區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）報告和轉診。
縣（區(qū)）級疾病預防控制機構（結核病防治機構）發(fā)現(xiàn)學校結
核病聚集性疫情，經(jīng)過現(xiàn)場流行病學調(diào)查核實判定達到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標準后，于2小時內(nèi)向學校、同級主管衛(wèi)生行政部門和上級業(yè)務主管機構報告；屬地縣（區(qū)）級衛(wèi)生、教育行政部門應在接到報告后2小時之內(nèi)向上級衛(wèi)生、教育行政部門報告。
四、學校環(huán)境衛(wèi)生
加強公共場所，如教室、宿舍、圖書館、食堂等人群密集場所的通風是學校環(huán)境衛(wèi)生的重要措施。通風包括自然通風和機械通風 兩種形式，自然通風在條件允許下應持續(xù)進行，否則應每小時通風10分鐘以上，每次通風時間不少于70分鐘。
圖1　學校結核病報告與處理建議流程圖
第四章　學校結核病患者的診斷和治療管理
學生結核病，尤其是15歲以下兒童結核病患者的癥狀和體征不典型，且不易留痰，給結核病的診斷帶來了一定的難度。由于學生的特殊性，結核病治療方面需要更多的關照和督導管理。
一、肺結核患者的診斷
（包含15歲）學生結核病的診斷對肺結核可疑癥狀者和具有結核病發(fā)病的高危人群首先進行ＰＰＤ試驗，ＰＰＤ反應 ≥15ｍｍ者開展Ｘ線胸片檢查。留痰進行病原學診斷比較困難的患者可采用霧化吸入、胃液抽吸等方法獲得標本，開展細菌學檢查。其他方法如結核抗原、結核抗體、結核特異性免疫復合物等血清學檢查方法可作為輔助診斷手段。
結核病的診斷要結合患者的接觸史、臨床表現(xiàn)、ＰＰＤ試驗結
果、胸部Ｘ線結果、痰菌病原學檢查結果和血清免疫學檢查結果等進行綜合判斷，并與類似的疾病進行鑒別后作出診斷。
兒童肺結核的臨床診斷依據(jù)如下：
（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上，或持續(xù)喘息等；
（2）胸部Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)與結核病相符的病灶；
（3）與活動性肺結核患者有接觸史；
（4）結核菌素（ＰＰＤ）試驗陽性；
（5）痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液結核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性；
（6）診斷性抗結核治療有效；
（7）除外肺部其他疾病，如各種原因的肺炎、肺腫瘤、肺囊腫、間質性肺疾病等；
（8）肺組織病理檢查符合肺結核特征。
兒童肺結核臨床診斷標準如下：
具有第（1）和第（2）項，以及第（3）、（4）、（6）、（7）中的任何 2項，屬于臨床診斷病例。
具有第（1）和第（2）項，以及第（5）或（8）項者，屬于實驗室確診病例。

同成人結核病的診斷方法一致。對學校師生中因癥就診或轉診的肺結核可疑癥狀者要保持高度的警覺性，要詳細詢問是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力、食欲減退、盜汗等癥狀，癥狀出現(xiàn)和持續(xù)的時間，既往病史和診療史（結核病史、抗結核治療史、肝腎病史等），肺結核患者密切接觸史（家庭或同班級、宿舍診斷有結核患者等），按照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》的診斷程序開展Ｘ線胸片和痰涂片細菌學檢查，必要時進行痰結核分枝桿菌培養(yǎng)。
根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、胸片、痰菌實驗室檢查結果以及其他輔助檢查結果，并與類似的疾病進行鑒別診斷，依據(jù)肺結核診斷標準（ＷＳ288－2008）作出明確診斷。
二、肺結核患者的治療
患者以不住院治療為主，有以下情況建議住院治療：病情較重；具有嚴重合并癥及并發(fā)癥；治療期間出現(xiàn)嚴重藥品不良反應；需進一步鑒別診斷以排除其他疾病。
治療過程中要堅持早期治療、劑量適宜、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、 全程和分階段治療。合理的化療方案，規(guī)范使用抗結核藥品，是治愈結核病的關鍵。結核病的治療一般分為兩個階段。①強化期階段：用強有力的藥物聯(lián)合治療，目的在于迅速消滅生長分裂活躍的細菌，一般為2～3個月，是化療的關鍵階段。 ②繼續(xù)期階段：目的在于消滅生長緩慢及細胞內(nèi)存活的結核菌，鞏固治療效果，防止復發(fā)，一般為4～6個月。總療程為6～9個月。
初治涂陽和涂陰肺結核治療方案：2HRZE/4HR。 復治涂陽肺結核治療方案：2HRZES/6HRE(3HRZE/6HRE)。 常用藥物及使用方法見表2。
藥　　物使用方法
異煙肼（Ｈ）每日10～15 mg／Kg，每日最大劑量300 mg
利福平（Ｒ）每日10～20 mg／Kg，每日最大劑量600 mg
乙胺丁醇（Ｅ）每日15～25 mg／Kg，每日最大劑量1000 mg
吡嗪酰胺（Ｚ）每日30～40 mg／Kg，分2～3次服用，每日最大劑量1500mg鏈霉素（Ｓ）每日20～30 mg／Kg，肌注，
表2　常用的抗結核藥及其使用方法
注：無自主表達能力者不用乙胺丁醇
住院患者符合以下條件可考慮出院：臨床癥狀好轉，病情穩(wěn)定；抗結核治療方案確定，患者可耐受。患者出院后要及時轉診到屬地的結核病防治機構（結核病定點醫(yī)院）進行后續(xù)的抗結核病治療，保證患者完成規(guī)定的全療程治療。
三、患者治療管理

對傳染性肺結核和住院治療的學生肺結核患者實行全程督導，患者每次用藥均在醫(yī)護人員的直接面視下進行服藥。

對菌陰肺結核和不需要休學治療的肺結核患者以及出院后需在校繼續(xù)治療的肺結核患者實行全程管理，通過對患者加強宣教，校醫(yī)或班主任協(xié)助當?shù)氐慕Y核病防治機構督促患者按時服藥、定期到結核病防治機構（定點醫(yī)院）進行隨訪復查；住家學生患者可采取家庭督導管理。結核病防治機構（定點醫(yī)院）和基層醫(yī)療機構要采取定期訪視治療的患者、及時追訪到期未復診或未取藥的患者等綜合性管理方法，以確保治療患者使用正確的治療方案、規(guī)律用藥、完成規(guī)定的療程。
四、患者的休學、復學管理
學生一旦被確診為肺結核后，學?？刹扇〔煌芾泶胧?。
（一）休學管理
根據(jù)縣級及以上結核病防治機構（或定點醫(yī)療機構）的診斷證明，學校可結合學校及學生具體情況，決定是否對患結核病的學生采取休學管理。休學學生可住院或在校（居家）隔離治療，并接受所在地的結核病防治機構的管理。
縣級及以上結核病防治機構（定點醫(yī)院）根據(jù)確診病例的病情開具診斷證明。對符合下述病情條件之一者建議休學：
（1）菌陽肺結核患者，包括涂片陽性或培養(yǎng)陽性患者；
（2）Ｘ線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛或伴有空洞的菌陰肺結核患者；
（3）具有明顯的肺結核癥狀的患者。
休學在校治療的肺結核患者實行屬地結核病防治機構與學校管理相結合的方式進行全程督導管理；涂陽肺結核患者由學校提供隔離治療場所，實行隔離治療；涂陰肺結核患者由校醫(yī)進行督導服藥，實行全程督導管理。治療開始后的前3個月每月需到屬地結核病防治機構（或定點醫(yī)院）隨訪復查，以后的第6或8個月末需到屬地結核病防治機構（或定點醫(yī)院）隨訪復查。
休學離校返回原籍治療的肺結核患者由居住地的結核病防治機構（定點醫(yī)院）進行治療管理。對于需返回原籍治療的學生患者，學校屬地結核病防治機構（定點醫(yī)院）應及時將患者的診療信息轉到患者返回原籍所在地的結核病防治機構（定點醫(yī)院），按照《全國跨區(qū)域肺結核患者管理程序（試行）》的要求執(zhí)行。對于休學返回原籍治療的患者，學校的校醫(yī)要主動地與學生取得聯(lián)系，及時掌握休學返回原籍患者的到位、后續(xù)的治療管理、病情恢復情況和最終的治療轉歸結果。
（二）復學管理
患病學生經(jīng)過規(guī)范治療、完成療程并取得治療地縣級及以上結核病防治機構（定點醫(yī)療機構）出具的證明后方可復學。學校 根據(jù)本學校的具體要求決定學生是否復學。對符合下列條件之一 者可開具復學建議證明：
（1）菌陽肺結核患者至少經(jīng)過3個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，連續(xù)3次痰涂片檢查均陰性，每 次痰涂片檢查的間隔時間至少滿1個月。
（2）菌陰肺結核患者經(jīng)過2個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)2次痰涂片檢 查仍呈陰性，每次痰涂片檢查的間隔時間至少滿1個月。
五、結核病的感染控制
確診結核病患者后，加強對傳染性肺結核患者的隔離治療以及公共場所，如教室、宿舍、圖書館、食堂等人群密集場所的通風和消毒是學校結核病感染控制的重要措施。
（一）傳染性肺結核患者的隔離
發(fā)現(xiàn)學生中痰涂片陽性的肺結核患者后，應立即進行隔