【文章內(nèi)容簡介】 知學生家長。 （3）對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者，及時上報學校醫(yī)務室（衛(wèi)生 室），由學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）將其登記在“學校疑似肺結(jié)核患者報
告轉(zhuǎn)診登記表”（見附錄2）中，并使用三聯(lián)轉(zhuǎn)診單將患者轉(zhuǎn)診到屬
地結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)院）進行進一步診治。
（4）對已轉(zhuǎn)診的學生，學校醫(yī)務室要密切追蹤轉(zhuǎn)診后的到位情況以及結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)院）的最后診斷結(jié)果。

班主任或班干部應當關(guān)注本班學生每天的出勤情況。對因病缺勤的學生，應詳細了解學生的患病種類、可能的病因、在何處治療等。如懷疑為肺結(jié)核，應及時報告給學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室），并由學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）登記在“晨檢／因病缺勤追蹤發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀／疑似肺結(jié)核患者排查登記表”（附錄1）中，并組織開展患病學生的追蹤，了解患者的診斷和治療情況。
（三）密切接觸者篩查
密切接觸者篩查是學校主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的重要手段之一。篩查的方法與程序見第五章相關(guān)內(nèi)容。
（四）肺結(jié)核患者的報告與轉(zhuǎn)診
。校醫(yī)院對常規(guī)健康體檢、晨檢和因病缺勤追蹤中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者要及時推薦到屬地的結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)院）就診檢查。
、學校醫(yī)務室要負責傳染病報告和轉(zhuǎn)診。校醫(yī)院、學
校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）的醫(yī)務人員診斷發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核／疑似肺結(jié)核患者 后，應填寫傳染病報告卡，在24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告或向轄區(qū)疾病預防控制機構(gòu)（結(jié)核病防治機構(gòu)）報送傳染病報告卡；同時使用三聯(lián)轉(zhuǎn)診單將患者轉(zhuǎn)診至屬地結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)院）進行進一步診治。校醫(yī)院、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）醫(yī)務人員應對轉(zhuǎn)診患者的到位和后續(xù)診療結(jié)果進行追訪，了解轉(zhuǎn)診到位情況以及患者的診斷、治療結(jié)果。
三、學校結(jié)核病疫情監(jiān)測和報告
（一）學校
、班干部、學生輔導員／管理員應及時了解掌握在校
學生的健康狀況，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，及時推薦去校醫(yī)院、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）檢查。
、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）的醫(yī)務人員應提高警覺性，對肺結(jié)核可疑癥狀者及時進行Ｘ線胸片檢查以及痰涂片細菌學檢查；對檢查發(fā)現(xiàn)的疑似或確診肺結(jié)核患者應按照有關(guān)規(guī)定及時進行登記報告，并填寫傳染病報告卡，24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告或寄送傳染病報告卡，同時將患者轉(zhuǎn)診至屬地結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)院）進一步確診治療。
如果校醫(yī)院、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）缺乏必要的檢查手段，應將肺結(jié)核可疑癥狀者直接轉(zhuǎn)診至屬地結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)院）進一步檢查確診。校醫(yī)院、學校醫(yī)務室（衛(wèi)生室）的醫(yī)務人員應負責對轉(zhuǎn)診患者進行追蹤，了解轉(zhuǎn)診到位情況以及最后的診斷結(jié)果。
（二）結(jié)核病防治機構(gòu)
（區(qū)）級／市級結(jié)防機構(gòu)（結(jié)核病定點醫(yī)院）的門診醫(yī)生在診療中一旦確診發(fā)現(xiàn)學校肺結(jié)核患者，應詳細記錄患者所在的學 校（專業(yè)、年級、班級）、住址和聯(lián)系方式，并立即通知患者所在的學校和患者學校轄區(qū)內(nèi)的疾病預防控制機構(gòu)（結(jié)核病防治機構(gòu)）。
（區(qū)）級疾病預防控制機構(gòu)（結(jié)核病防治機構(gòu)）在收到報
告的學生肺結(jié)核患者信息后，要安排專人3天內(nèi)完成對現(xiàn)住址為本轄區(qū)的學生肺結(jié)核者或疑似肺結(jié)核患者的追訪工作。
（區(qū)）級疾病預防控制機構(gòu)（結(jié)核病防治機構(gòu)）常規(guī)開展
學校結(jié)核病聚集性疫情苗頭監(jiān)測。要指定專人每天負責瀏覽本轄區(qū)報告肺結(jié)核患者信息，尤其要密切關(guān)注報告的學生肺結(jié)核患者信息，查找有無同一學校報告的多個病例信息；如果發(fā)現(xiàn)同一學校報告3例及以上肺結(jié)核患者，則記錄為發(fā)現(xiàn)一起結(jié)核病聚集性疫情苗頭（表1），需立即通過電話對報告信息進行核實，必要時需組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查核實。現(xiàn)場調(diào)查主要包括以下內(nèi)容：對同一學校報告的肺結(jié)核患者進行追蹤核實，及時確定或排除結(jié)核病的診斷；對結(jié)核病患者密切接觸者進行結(jié)核病篩查，了解確診病例之間的流行病學關(guān)聯(lián)（附錄3）。
表1　傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)監(jiān)測學校發(fā)生
3例及以上肺結(jié)核患者信息統(tǒng)計 起止時間（3個月內(nèi)）學校名稱期間報告肺結(jié)核患者數(shù)年 月 日至 年 月 日…………. （區(qū)）級疾病預防控制機構(gòu)（結(jié)核病防治機構(gòu)）負責學校結(jié)核病控制的工作人員要高度關(guān)注各種媒體渠道報告的關(guān)于學校結(jié)核病聚集性疫情信息或線索。如發(fā)現(xiàn)有關(guān)學校結(jié)核病聚集性疫情信息的舉報、新聞報道、媒體報道等線索時，應對此類信息予以高度重視，并立即組織人員進行調(diào)查核實，同時將調(diào)查核實結(jié)果積極向有關(guān)部門反饋。
（三）醫(yī)療機構(gòu)
醫(yī)療機構(gòu)對前來就診的學校師生肺結(jié)核可疑癥狀者要保持高 度的警覺性，及時規(guī)范地進行Ｘ線胸片和痰細菌學檢查。對確診的學生肺結(jié)核患者要規(guī)范地填寫傳染病報告卡，在工作單位欄內(nèi)詳細填寫患者所在學校的年級、班級、專業(yè)，住址和聯(lián)系方式，并立即通知患者所在的學校和患者學校轄區(qū)內(nèi)的疾病預防控制機構(gòu)（結(jié)核病防治機構(gòu)）。 對確診住院的學生肺結(jié)核患者也要填寫傳染病報告卡，要按照國家規(guī)定的要求進行報告，對治療好轉(zhuǎn)出院的患者要填寫三聯(lián)轉(zhuǎn)診單并及時向患者學校所在地的結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)院）進行轉(zhuǎn)診。
（四）學校結(jié)核病疫情報告工作流程

（1）學校學生和教職員工中發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咳痰2周以上，或有咯血（或血痰）等可疑肺結(jié)核癥狀者。
（2）學校學生和教職員工因病缺勤達到2周或2周以上，經(jīng)追查發(fā)現(xiàn)為咳嗽、咳痰或咯血（或血痰）等可疑肺結(jié)核癥狀者。以上2條為推薦進行進一步檢查對象。
（3）學校學生或教職員工被診斷為肺結(jié)核確診病例或疑似病例者，為疫情報告對象。

對確診或疑似肺結(jié)核病例，學校傳染病疫情報告人應當以最方便的通訊方式（電話、傳真等），于24小時內(nèi)向?qū)俚乜h（區(qū)）級疾病預防控制機構(gòu)（結(jié)核病防治機構(gòu)）報告和轉(zhuǎn)診。
縣（區(qū)）級疾病預防控制機構(gòu)（結(jié)核病防治機構(gòu)）發(fā)現(xiàn)學校結(jié)
核病聚集性疫情，經(jīng)過現(xiàn)場流行病學調(diào)查核實判定達到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標準后，于2小時內(nèi)向?qū)W校、同級主管衛(wèi)生行政部門和上級業(yè)務主管機構(gòu)報告；屬地縣（區(qū)）級衛(wèi)生、教育行政部門應在接到報告后2小時之內(nèi)向上級衛(wèi)生、教育行政部門報告。
四、學校環(huán)境衛(wèi)生
加強公共場所，如教室、宿舍、圖書館、食堂等人群密集場所的通風是學校環(huán)境衛(wèi)生的重要措施。通風包括自然通風和機械通風 兩種形式，自然通風在條件允許下應持續(xù)進行，否則應每小時通風10分鐘以上，每次通風時間不少于70分鐘。
圖1　學校結(jié)核病報告與處理建議流程圖
第四章　學校結(jié)核病患者的診斷和治療管理
學生結(jié)核病，尤其是15歲以下兒童結(jié)核病患者的癥狀和體征不典型，且不易留痰，給結(jié)核病的診斷帶來了一定的難度。由于學生的特殊性，結(jié)核病治療方面需要更多的關(guān)照和督導管理。
一、肺結(jié)核患者的診斷
（包含15歲）學生結(jié)核病的診斷對肺結(jié)核可疑癥狀者和具有結(jié)核病發(fā)病的高危人群首先進行ＰＰＤ試驗，ＰＰＤ反應 ≥15ｍｍ者開展Ｘ線胸片檢查。留痰進行病原學診斷比較困難的患者可采用霧化吸入、胃液抽吸等方法獲得標本，開展細菌學檢查。其他方法如結(jié)核抗原、結(jié)核抗體、結(jié)核特異性免疫復合物等血清學檢查方法可作為輔助診斷手段。
結(jié)核病的診斷要結(jié)合患者的接觸史、臨床表現(xiàn)、ＰＰＤ試驗結(jié)
果、胸部Ｘ線結(jié)果、痰菌病原學檢查結(jié)果和血清免疫學檢查結(jié)果等進行綜合判斷，并與類似的疾病進行鑒別后作出診斷。
兒童肺結(jié)核的臨床診斷依據(jù)如下：
（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上，或持續(xù)喘息等；
（2）胸部Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)與結(jié)核病相符的病灶；
（3）與活動性肺結(jié)核患者有接觸史；
（4）結(jié)核菌素（ＰＰＤ）試驗陽性；
（5）痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性；
（6）診斷性抗結(jié)核治療有效；
（7）除外肺部其他疾病，如各種原因的肺炎、肺腫瘤、肺囊腫、間質(zhì)性肺疾病等；
（8）肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征。
兒童肺結(jié)核臨床診斷標準如下：
具有第（1）和第（2）項，以及第（3）、（4）、（6）、（7）中的任何 2項，屬于臨床診斷病例。
具有第（1）和第（2）項，以及第（5）或（8）項者，屬于實驗室確診病例。

同成人結(jié)核病的診斷方法一致。對學校師生中因癥就診或轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑癥狀者要保持高度的警覺性，要詳細詢問是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力、食欲減退、盜汗等癥狀，癥狀出現(xiàn)和持續(xù)的時間，既往病史和診療史（結(jié)核病史、抗結(jié)核治療史、肝腎病史等），肺結(jié)核患者密切接觸史（家庭或同班級、宿舍診斷有結(jié)核患者等），按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》的診斷程序開展Ｘ線胸片和痰涂片細菌學檢查，必要時進行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。
根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、胸片、痰菌實驗室檢查結(jié)果以及其他輔助檢查結(jié)果，并與類似的疾病進行鑒別診斷，依據(jù)肺結(jié)核診斷標準（ＷＳ288－2008）作出明確診斷。
二、肺結(jié)核患者的治療
患者以不住院治療為主，有以下情況建議住院治療：病情較重；具有嚴重合并癥及并發(fā)癥；治療期間出現(xiàn)嚴重藥品不良反應；需進一步鑒別診斷以排除其他疾病。
治療過程中要堅持早期治療、劑量適宜、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、 全程和分階段治療。合理的化療方案，規(guī)范使用抗結(jié)核藥品，是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵。結(jié)核病的治療一般分為兩個階段。①強化期階段：用強有力的藥物聯(lián)合治療，目的在于迅速消滅生長分裂活躍的細菌，一般為2～3個月，是化療的關(guān)鍵階段。 ②繼續(xù)期階段：目的在于消滅生長緩慢及細胞內(nèi)存活的結(jié)核菌，鞏固治療效果，防止復發(fā)，一般為4～6個月?？偗煶虨?～9個月。
初治涂陽和涂陰肺結(jié)核治療方案：2HRZE/4HR。 復治涂陽肺結(jié)核治療方案：2HRZES/6HRE(3HRZE/6HRE)。 常用藥物及使用方法見表2。
藥　　物使用方法
異煙肼（Ｈ）每日10～15 mg／Kg，每日最大劑量300 mg
利福平（Ｒ）每日10～20 mg／Kg，每日最大劑量600 mg
乙胺丁醇（Ｅ）每日15～25 mg／Kg，每日最大劑量1000 mg
吡嗪酰胺（Ｚ）每日30～40 mg／Kg，分2～3次服用，每日最大劑量1500mg鏈霉素（Ｓ）每日20～30 mg／Kg，肌注，
表2　常用的抗結(jié)核藥及其使用方法
注：無自主表達能力者不用乙胺丁醇
住院患者符合以下條件可考慮出院：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定；抗結(jié)核治療方案確定，患者可耐受?；颊叱鲈汉笠皶r轉(zhuǎn)診到屬地的結(jié)核病防治機構(gòu)（結(jié)核病定點醫(yī)院）進行后續(xù)的抗結(jié)核病治療，保證患者完成規(guī)定的全療程治療。
三、患者治療管理

對傳染性肺結(jié)核和住院治療的學生肺結(jié)核患者實行全程督導，患者每次用藥均在醫(yī)護人員的直接面視下進行服藥。

對菌陰肺結(jié)核和不需要休學治療的肺結(jié)核患者以及出院后需在校繼續(xù)治療的肺結(jié)核患者實行全程管理，通過對患者加強宣教，校醫(yī)或班主任協(xié)助當?shù)氐慕Y(jié)核病防治機構(gòu)督促患者按時服藥、定期到結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)院）進行隨訪復查；住家學生患者可采取家庭督導管理。結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)院）和基層醫(yī)療機構(gòu)要采取定期訪視治療的患者、及時追訪到期未復診或未取藥的患者等綜合性管理方法，以確保治療患者使用正確的治療方案、規(guī)律用藥、完成規(guī)定的療程。
四、患者的休學、復學管理
學生一旦被確診為肺結(jié)核后，學校可采取不同管理措施。
（一）休學管理
根據(jù)縣級及以上結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)療機構(gòu)）的診斷證明，學?？山Y(jié)合學校及學生具體情況，決定是否對患結(jié)核病的學生采取休學管理。休學學生可住院或在校（居家）隔離治療，并接受所在地的結(jié)核病防治機構(gòu)的管理。
縣級及以上結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)院）根據(jù)確診病例的病情開具診斷證明。對符合下述病情條件之一者建議休學：
（1）菌陽肺結(jié)核患者，包括涂片陽性或培養(yǎng)陽性患者；
（2）Ｘ線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛或伴有空洞的菌陰肺結(jié)核患者；
（3）具有明顯的肺結(jié)核癥狀的患者。
休學在校治療的肺結(jié)核患者實行屬地結(jié)核病防治機構(gòu)與學校管理相結(jié)合的方式進行全程督導管理；涂陽肺結(jié)核患者由學校提供隔離治療場所，實行隔離治療；涂陰肺結(jié)核患者由校醫(yī)進行督導服藥，實行全程督導管理。治療開始后的前3個月每月需到屬地結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)院）隨訪復查，以后的第6或8個月末需到屬地結(jié)核病防治機構(gòu)（或定點醫(yī)院）隨訪復查。
休學離校返回原籍治療的肺結(jié)核患者由居住地的結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)院）進行治療管理。對于需返回原籍治療的學生患者，學校屬地結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)院）應及時將患者的診療信息轉(zhuǎn)到患者返回原籍所在地的結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)院），按照《全國跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序（試行）》的要求執(zhí)行。對于休學返回原籍治療的患者，學校的校醫(yī)要主動地與學生取得聯(lián)系，及時掌握休學返回原籍患者的到位、后續(xù)的治療管理、病情恢復情況和最終的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果。
（二）復學管理
患病學生經(jīng)過規(guī)范治療、完成療程并取得治療地縣級及以上結(jié)核病防治機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)）出具的證明后方可復學。學校 根據(jù)本學校的具體要求決定學生是否復學。對符合下列條件之一 者可開具復學建議證明：
（1）菌陽肺結(jié)核患者至少經(jīng)過3個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，連續(xù)3次痰涂片檢查均陰性，每 次痰涂片檢查的間隔時間至少滿1個月。
（2）菌陰肺結(jié)核患者經(jīng)過2個月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)2次痰涂片檢 查仍呈陰性，每次痰涂片檢查的間隔時間至少滿1個月。
五、結(jié)核病的感染控制
確診結(jié)核病患者后，加強對傳染性肺結(jié)核患者的隔離治療以及公共場所，如教室、宿舍、圖書館、食堂等人群密集場所的通風和消毒是學校結(jié)核病感染控制的重要措施。
（一）傳染性肺結(jié)核患者的隔離
發(fā)現(xiàn)學生中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者后，應立即進行隔