【文章內(nèi)容簡介】 成一般撞車事故。92003年9月14日2：30分葉柏壽站一般撞車東調(diào)計劃8+18，解33169，162，92，161，94，112，161，93，163，13+10，9+9，319，+33307次，制動員任國利在94時對前鉤92油槽車回溜估計不足，沒有采取措施，致使94鐵鞋制動時與前鉤2輛回溜車相撞，構(gòu)成一般撞車事故。102003年 12月22日16：45分葉柏壽站拉鞋脫軌西調(diào)計劃103＋14－12－1，調(diào)車長王忠軍在12－1時采取了鐵鞋防溜后，提開車鉤，急忙上機車給司機送調(diào)車作業(yè)計劃，并指揮機車牽出，由于振造成車鉤落鎖，致使12－1的平板車拉鞋至86號道岔處脫線。112007年8月31日10：40分葉柏壽站四股脫線東調(diào)4＋14，－40714次，上峰溜放15－14－15－14－13－11－13－37＋19，溜放到最后一勾13－2時，扳道員岳國勝作業(yè)中未掐單作業(yè)，精神溜號，致使13－2的第二輛棚車前臺車剛過79號道岔就搬動了該道岔，造成該棚車后臺車進入37道，發(fā)生四股脫線。122003年4月28日22時01分小平房站調(diào)車脫軌44141次調(diào)車作業(yè)，3＋7，4－1，3道開車。當4－1壓標作業(yè)時，值班員排列1道去牽出線進路，造成44141次關門作業(yè)，4道牽出時擠壞12號道岔。13北票南站車列溜逸，5道本列剩余21輛（未采取止輪措施）車列溜出與8道的車列側(cè)面沖突后脫線2輛造成調(diào)車一般事故。142004年12月19日10時32分新立屯站未確認信號溜放調(diào)車長劉俊林違章作業(yè)，信號未開放盲目指揮機車溜放，造成車輛脫軌。152005年10月26日10時55分新立屯站放錯道壓脫軌器扳道員孫鐵軍漏扳50道岔造成溜放車組軋脫軌器脫線162004年7月22日0：25阜新調(diào)車脫軌四班一調(diào)當?shù)?批計劃4道解體44131次4+141113101當溜放出118一輛多遠后，扳道長盧友將307號道岔對向13道繼續(xù)溜放1310由于前組車慢，后組車快，造成追鉤相撞，致使前組車第8輛全輪脫軌，一般事故172003年9月22日4時13分義縣站未確認信號推進：2+1122到開。12道摘3輛后壓路折返，在車列越過D11信號機后，2道掛車時調(diào)車長未確認信號機開放就指揮機車退行（當時D11藍燈）造成道岔途中轉(zhuǎn)換，車列前端第一輛G車一位臺車及車列前端第二輛G車二位臺車脫線。182004年10月17日12時50分新邱站道岔忘定位先擠后脫11：35分33418次作業(yè)（計劃：4+5，8檢斤，95，4開）。6號扳道員李永海接到變更計劃后，沒有將原計劃準備的調(diào)車進路取消，28道岔未及時恢復定位。12：50分開始作業(yè)。由于扳道員準備進路不執(zhí)行“一看、二扳、三確認、四顯示”規(guī)定，盲目顯示道岔開通信號，致使52005次先擠后脫從歷年來阜新車務段發(fā)生的18件事故性質(zhì)上看，調(diào)車事故16件，占事故總件數(shù)的89％，以調(diào)車作業(yè)為重點，吸取事故教訓，找出內(nèi)在原因，制定有效的安全措施尤為重要。第二節(jié) 車務原因調(diào)車作業(yè)事故分析一、事故樹分析的基本概念事故樹分析（FTA）是對系統(tǒng)的安全性進行評價的一種科學方法，這種方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導致事故發(fā)生的各種原因之間的邏輯關系用一種稱為事故樹的樹形圖表示，通過對事故樹的定性與定量分析，找出事故發(fā)生的主要原因，為確定安全對策提供可靠依據(jù)，以達到預測與預防事故發(fā)生的目的。事故樹是將某一事故的發(fā)生視為系統(tǒng)，由若干事故和危險的節(jié)點及表示它們的邊構(gòu)成的樹圖（樹丫）。圖中以邏輯門表明可能發(fā)生事故的條件及可能導致后果的邏輯關系。事故樹分析就是繪制事故樹，進行計算（找出誘發(fā)事故重要因素）以及提出控制事故樹的一系列分析過程和活動。[1]二、事故樹的繪制分析事故必須確定可能導致危險的因素，然后用專業(yè)知識結(jié)合實際情況進行邏輯推理，找出這些因素之間的邏輯關系，用繪制事故樹規(guī)范方法繪制事故樹。對于車務原因耽誤列車事故，按規(guī)范方法繪制成事故樹，如圖3所示。20調(diào)車作業(yè)事故車務部門責任+++.++調(diào)車沖突拉鞋、停車不及擠岔子、脫軌溜放車輛沖突未認真確認溜放車速度+未確認狀態(tài)狀態(tài)溜放車回溜++作業(yè)人員疏忽聯(lián)控人員未發(fā)現(xiàn)大意誤認調(diào)車人員違章作業(yè)調(diào)車長未復檢值班干部監(jiān)控不到位未確認調(diào)號折返進路不對錯扳道岔.業(yè)務素質(zhì)低聯(lián)控人員未發(fā)現(xiàn).頂藍燈值班干部監(jiān)控不到位未認真確認互控不到位+放錯道忘記定位.途中扳動道岔未掐單作業(yè)值班干部監(jiān)控不到位+++作業(yè)人員疏忽聯(lián)控人員未發(fā)現(xiàn)錯誤顯示手信號.未確認道岔責任心不強互控不到位監(jiān)控人員未到場其它部門責任A2A1B2B3B1C1C2C3C4D1D2D3D4D5E1E2F1X1X2X3X4X5X6X7X8X9X10X11X2X1X2X12X13X14X11X8T圖43:調(diào)車作業(yè)事故事故樹符號說明：T頂事件，作為研究對象，這里代表調(diào)車作業(yè)事故；A1車務部門責任；A2其它部門責任；B1調(diào)車沖突；B2拉鞋、停車不及；B3擠岔子、脫軌；C1溜放車輛沖突；C2折返進路不對；C3未確認調(diào)號；C4錯扳道岔；D1未確認狀態(tài)；D2溜放車輛回溜；D3頂藍燈；D4放錯道；D5忘記定位；E1未掐單作業(yè)；E2未確認道岔；F1途中扳動道岔；X1作業(yè)人員疏忽；X2聯(lián)控人員未發(fā)現(xiàn)；X3馬虎大意；X4回溜車誤認；X5未確認溜放車速度；X6調(diào)車人員違章作業(yè)；X7調(diào)車長未復檢；X8值班干部監(jiān)控不到位；X9業(yè)務素質(zhì)低；X10未認真確認；X11互控不到位；X12作業(yè)人員疏忽；X13責任心不強；X14監(jiān)控人員未到場。三、事故樹的分析計算最小割集的計算：事故樹分析的目的是判別底事件對頂事件影響的重要程度，即誘發(fā)事故發(fā)生（頂事件）的眾多因素（底事件）中，哪些是重要的，哪些是次要的，以便采取對策。求底事件的重要度有多種方法，這里采用布爾代數(shù)法進行分析計算。應用此法首先求出事故樹的最小割集，然后進行判別。T=A1+A2（A2作為其它部門責任，如機車、車輛線路、信號故障，施工影響及人員違章等，這里不作為研究對象）即T＝B1+B2+B3 =C1+X5+X6X7X8+C2+C3+C4=D1+D2+X5+X6X7X8+X2X9+D3X8+D4+D5 =X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+(X10+X11)X8+E1X8+E2X14 = X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+(F1+X12)X8+(X13+X11)X14= X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+(X1+X2+X12)X8+X13X14+X11X14= X1X2+X3+X4+X5+ X6X7X8+ X2X9+X10X8+X11X8+X1X8+X2X8+X12X8+X13X14+X11X14事故樹展開后可得到13組最小割集，即由車務原因可造成調(diào)車作業(yè)事故的可能有13種，每一組的最小割集就是引起事故的一種模式：K1=﹛X3﹜K2=﹛X4﹜K3=﹛X5﹜K4=﹛X1X2﹜K5=﹛X2X9﹜K6=﹛X8X10﹜K7=﹛X8X11﹜K8=﹛X1X8﹜K9=﹛X2X8﹜K10=﹛X8X12﹜K11=﹛X13X14﹜K12=﹛X11X14﹜K13=﹛X6X7X8﹜結(jié)構(gòu)重要度分析：一般來說不考慮基本事件發(fā)生的難易程度或假設各基本事件發(fā)生的概率相等，可以從事故樹的結(jié)構(gòu)上分析各基本事件對頂事件的影響程度，單個事件的割集要比多個事件的割集容易發(fā)生[11]。根據(jù)事故樹最小割集來判別，XXX5為單因素，其結(jié)構(gòu)重要度最大，X8為雙因素，且出現(xiàn)的次數(shù)最多，其結(jié)構(gòu)重要度次大，以此類推事故樹頂上事件發(fā)生的結(jié)構(gòu)重要度順序為：I3=I4=I5I8I2I1I11=I14I9=I10=I12=I13I6=I7從以上分析可以看出：一是車務原因耽誤列車的危險性是很大的。15個最小割集中，任一最小割集Ki中的基本事件全部發(fā)生，耽誤列車事故就會發(fā)生。二是每個事件對事故產(chǎn)生的影響是不同的，從結(jié)構(gòu)重要度分析來看，XXX5的結(jié)構(gòu)重要度最大且相等，說明對系統(tǒng)的影響最大，其次是XX2和X1。三是從具體的問題來看，XXX5都是馬虎大意、未確認溜放車速度和調(diào)車人員違章作業(yè)；這樣的嚴重兩違問題，可見現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強、日常的安全責任教育不到位、存在嚴重兩違問題是導致頂事件的主要原因。X8是干部監(jiān)控不到位，X1和X2是作業(yè)人員疏忽、盲目亂干和其他聯(lián)控人員未履行聯(lián)控職責，說明落實各項安全制度，發(fā)揮干部監(jiān)控職責和加強班組內(nèi)作業(yè)人員之間的聯(lián)控互控也是當務之急。X11是互控不到位，X9是業(yè)務素質(zhì)低，這說明加強日常業(yè)務教育，提高職工的技術水平也十分重要。[12]第三節(jié) 阜新車務段行車事故分析 通過采取事故樹分析法，發(fā)現(xiàn)了耽誤列車事故的直接原因，縱觀歷年來阜新車務段發(fā)生的18起行車事故，其它性質(zhì)事故的發(fā)生也存在著類似的共性問題，需要認真進行分析，找出造成行車事故的深層次原因，以便迅速采取措施，