【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 5．部分特殊類(lèi)型糖尿病。6．糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。7．糖尿病合并感染、手術(shù)、急性心肌梗死、腦卒中等應(yīng)激狀態(tài)和嚴(yán)重糖尿病血管并發(fā)癥以及活動(dòng)性肝病等。十九、常用胰島素和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）1560分鐘24小時(shí)58小時(shí)速效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）1015分鐘12小時(shí)46小時(shí)速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素）1015分鐘45小時(shí)中效胰島素（NPH）57小時(shí)1316小時(shí)長(zhǎng)效胰島素（PZI）34小時(shí)810小時(shí)長(zhǎng)達(dá)20小時(shí)長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（甘精胰島素）23小時(shí)無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30小時(shí)預(yù)混胰島素（HI30R, HI50R, HI70/30）預(yù)混胰島素（50R）212小時(shí)23小時(shí)1424小時(shí)1024小時(shí)預(yù)混胰島素類(lèi)似物（預(yù)混門(mén)冬胰島素30）1020分鐘1141424小時(shí)預(yù)混胰島素類(lèi)似物（預(yù)混賴(lài)脯胰島素25R）15分鐘1624小時(shí)二十、如何使用胰島素？1．1型糖尿病患者胰島素是維持1型糖尿病患者生命和控制血糖所必需的藥物，患者要用胰島素替代治療。目前，常采用中效或長(zhǎng)效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素，采用短效或速效胰島素來(lái)提供餐時(shí)胰島素。如無(wú)其他的伴隨疾病，～。1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案早餐前 午餐前晚餐前睡前(10pm)方案1 RI或IA RI或IA RI或IA N方案2 RI或IA + Glargine*RI或IA RI或IA方案3 RI或IA RI或IA RI或IA Glargine注：RI=普通(常規(guī)、短效)胰島素；IA=胰島素類(lèi)似物(超短效、速效胰島素)；N=中效胰島素；*RI或IA與長(zhǎng)效胰島素(Glargine)合用時(shí)應(yīng)分開(kāi)注射，且不能注射在同一部位。2．2型糖尿病患者多數(shù)患者在晚期需要使用胰島素控制血糖，以減少急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。2型糖尿病患者胰島素治療包括：短期強(qiáng)化治療、補(bǔ)充治療、替代治療。（1）如患者對(duì)飲食控制和口服降糖藥治療效果不佳，可采用短期的胰島素強(qiáng)化治療使血糖得到控制。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服降糖藥治療；（2）隨著病程的進(jìn)展，大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來(lái)使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥療效逐漸下降的時(shí)候，可采用口服降糖藥與中效或長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合治療；（3）當(dāng)上述聯(lián)合治療效果仍不理想時(shí)，可完全停用口服降糖藥，改用每日多次胰島素注射或持續(xù)皮下胰島素輸注治療(胰島素泵治療)。有些患者因較嚴(yán)重的胰島素抵抗需要使用較大量的胰島素(如1單位/公斤體重/日)，為避免體重明顯增加并加強(qiáng)血糖的控制，可加用二甲雙胍、格列酮類(lèi)或α糖苷酶抑制劑等藥物。二十一、如何注射胰島素？1．注射前的準(zhǔn)備：確定吃飯時(shí)間，肯定在3045分鐘內(nèi)吃飯。準(zhǔn)備好酒精棉球，注射裝置和胰島素。再一次核對(duì)胰島素的劑型。仔細(xì)檢查胰島素的外觀。中效、長(zhǎng)效胰島素50/50、70/30或超長(zhǎng)效胰島素均為外觀均勻的混懸液，輕輕搖晃后，如牛奶狀，但若出現(xiàn)下列情況不應(yīng)使用：輕輕搖晃后瓶底有沉淀物。輕搖后，在瓶底或液體內(nèi)有小的塊狀物體沉淀或懸浮。有一層冰霜樣的物體粘附在瓶壁上。短效胰島素為一清亮、無(wú)色、透明液體。2．注射部位的選擇常用的胰島素注射部位有：上臂外側(cè)、腹部、大腿外側(cè)、臂部。以2平方厘米為一個(gè)注射區(qū)，而每一個(gè)注射部位可分為若干個(gè)注射區(qū)，注射區(qū)的意思是每次注射應(yīng)在一區(qū)域。每次注射，部位都應(yīng)輪換，而不應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)幾次注射。注射的輪換可按照以下原則：選左右對(duì)稱(chēng)的部位注射，并左右對(duì)稱(chēng)輪換注射。待輪完，換另外左右對(duì)稱(chēng)的部位；如先選左右上臂，并左右對(duì)稱(chēng)輪換注射。等輪完后，換左右腹部。這樣可避免因不同部位胰島素吸收不同而造成的血糖波動(dòng)。同一注射部位內(nèi)注射區(qū)的輪換要有規(guī)律，以免混淆。不同部位胰島素吸收由快及慢，依次為：腹部、上臂、大腿、臀部。如果偶爾吃飯時(shí)間可能提前，則選腹部注射胰島素；如果推遲，則選臀部注射。二十二、如何儲(chǔ)存胰島素？1．未開(kāi)封的胰島素：應(yīng)在冰箱的冷藏室內(nèi)（溫度在2℃8℃）儲(chǔ)存，應(yīng)注意不應(yīng)放在冷凍室內(nèi)（20℃），因?yàn)橐葝u素是一種小分子的蛋白質(zhì)，經(jīng)冷凍后，其降糖作用將破壞，如果沒(méi)有冰箱，則應(yīng)放在陰涼處，且不宜長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存。2．已啟用的胰島素：也應(yīng)盡可能放在溫度2℃8℃儲(chǔ)存。但在注射前，最好先放在室溫內(nèi)讓胰島素溫暖，這樣可避免在注射時(shí)有一種不舒服的感覺(jué)。也可以放在室溫條件下，在這種條件下儲(chǔ)存時(shí)間不要超過(guò)30天。 3．旅行、出差時(shí)：在乘飛機(jī)或火車(chē)等長(zhǎng)途旅行時(shí)，應(yīng)隨身攜帶，而不要放在旅行袋等行李中，更不能放在托運(yùn)的行李中。如果不超過(guò)1個(gè)月，也可不放于冰箱，但應(yīng)避免藥瓶暴露于陽(yáng)光或高溫，溫度過(guò)低等特殊情況下，且時(shí)間不宜過(guò)久。當(dāng)你住在旅店等有條件提供冰箱場(chǎng)所時(shí)，建議你儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)為宜。二十三、糖尿病有哪些急性并發(fā)癥？1．糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在1型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病患者也可發(fā)生。在各種有法因素作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，同時(shí)發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)有煩渴、多飲、多尿、夜尿增多；體重下降；疲乏無(wú)力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高，代謝性酸中毒，尿糖及尿酮體陽(yáng)性。有條件者檢測(cè)血酮體。應(yīng)積極搶救。2．高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，大多數(shù)發(fā)生在老年2型糖尿病，主要原因是在體內(nèi)胰島素相對(duì)不足的情況下，出現(xiàn)了引起血糖急劇升高的因素，同時(shí)伴有嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致血糖顯著升高。常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀，嚴(yán)重者昏迷，死亡率高。主要臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重脫水，進(jìn)行性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，無(wú)明顯酮癥。3．糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血PH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見(jiàn)于服用苯乙雙胍者。主要臨床表現(xiàn)有疲乏無(wú)力、惡心、厭食、嘔吐，深大呼吸，嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類(lèi)藥物史。實(shí)驗(yàn)室檢查：有明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。一旦出現(xiàn)以上表現(xiàn)，必須立即上醫(yī)院進(jìn)行積極治療。二十四、發(fā)生低血糖怎么辦？低血糖是治療中常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，如不能及時(shí)識(shí)別并正確處理，可危及生命。低血糖時(shí)可出現(xiàn)心悸、大汗、無(wú)力、手抖等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)頭痛、頭暈、表情淡漠、意識(shí)障礙、精神失常甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在多次低血糖癥發(fā)作后會(huì)出現(xiàn)無(wú)警覺(jué)性低血糖癥，可無(wú)先兆直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血糖≤(50mg/dl)。如懷疑低血糖，應(yīng)立即測(cè)定血糖以明確診斷，如果無(wú)血糖檢測(cè)條件時(shí)，所有懷疑為低血糖昏迷患者應(yīng)先按低血糖處理。清醒的病人應(yīng)盡快給予口服碳水化合物(葡萄糖或蔗糖溶液等)。意識(shí)不清的病人應(yīng)靜脈推注50％葡萄糖20～40ml，繼之，5%或10%葡萄糖靜脈滴注。注意：應(yīng)用長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物或長(zhǎng)效胰島素引起的低血糖可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間(須至少監(jiān)測(cè)24～48小時(shí))，應(yīng)給予緊急處理后及時(shí)轉(zhuǎn)診。二十五、如何預(yù)防和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變？應(yīng)按要求進(jìn)行篩查，推薦進(jìn)行散瞳眼底檢查或眼底熒光造影以確定是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變以及病變分級(jí)。1型糖尿病患者在診斷糖尿病的5年內(nèi)進(jìn)行第一次眼底檢查，以后每年檢查一次；2型糖尿病患者診斷時(shí)就行眼底檢查，以后每年檢查一次。應(yīng)根據(jù)眼底檢查情況進(jìn)行隨訪：如為輕度非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）：無(wú)DME，每12個(gè)月；有DME，每3個(gè)月；中度NPDR：無(wú)DME，每6～9個(gè)月；有DME，每3個(gè)月；嚴(yán)重NPDR：無(wú)DME，每3個(gè)月；有DME，每3個(gè)月；增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）時(shí)，不管有無(wú)DME，應(yīng)進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療并于3個(gè)月內(nèi)隨診。治療上應(yīng)積極控制視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化血糖控制，力爭(zhēng)達(dá)到糖化血紅蛋白A1c%，維持血壓130/80mmHg，治療微量/大量蛋白尿，使血脂控制達(dá)標(biāo)。按照糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級(jí)確定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對(duì)于任何級(jí)別的視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)加強(qiáng)眼科醫(yī)師隨訪，隨診的頻率取決于眼科醫(yī)生的決定。增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)，應(yīng)立即進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療。二十六、如何預(yù)防和治療糖尿病合并腎?。繎?yīng)按要求測(cè)定尿微量白蛋白定量或尿白蛋白與尿肌酐的比值(A/C) 篩查微量或大量白蛋白尿。1型糖尿病患者確診5年后，每年化驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍滓淮危?型糖尿病患者一經(jīng)確診(血糖水平趨于穩(wěn)定后)每年化驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍滓淮?。糖尿病腎病在臨床上分五期。Ⅰ期：腎臟肥大，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，無(wú)臨床蛋白尿。Ⅱ期：此期電子顯微鏡下腎小球形態(tài)發(fā)生改變，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAER)正常，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿。Ⅲ期：微量白蛋白尿期，為早期糖尿病腎病，持續(xù)性微量蛋白尿，24小時(shí)尿微量白蛋白30mg～300mg。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(24小時(shí)尿微量白蛋白300mg)、浮腫、低蛋白血癥、高血壓，并可有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及心血管病變。Ⅴ期：終末期腎病，腎功能衰竭。Ⅰ期～Ⅲ期為早期糖尿病腎病，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，患者沒(méi)有自覺(jué)癥狀。前三期經(jīng)過(guò)積極治療是可逆的，進(jìn)入Ⅳ期為不可逆，因此應(yīng)積極早期治療，防止腎衰的發(fā)生。即使發(fā)展到Ⅳ期，積極治療也能延緩進(jìn)展。應(yīng)根據(jù)要求進(jìn)行隨訪：如果24小時(shí)尿微量白蛋白30mg或者A/C30，每年隨訪一次；如果24小時(shí)尿微量白蛋白30mg～300mg或者A/C 30～300，3～6個(gè)月內(nèi)至少有2～3次微量白蛋白尿的測(cè)定，這個(gè)過(guò)程中要排除可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的因素：尿路感染、妊娠、過(guò)量運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)期或嚴(yán)重低血糖