【文章內(nèi)容簡介】 　　①禁食；②取半臥位；③緊急行術(shù)前準(zhǔn)備；④建立靜脈通路，必要時緊急采血、備血　　　　　　　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　①協(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗、協(xié)助X線、B超檢查；②遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；③做好圍手術(shù)期護(hù)理；④行胃腸減壓　　　　　　監(jiān)測：　①監(jiān)測生命體征、意識變化；②腹部體征；③水、電解質(zhì)平衡；④24小時液體出入量；⑤傷口敷料及腹腔引流物的性質(zhì)、顏色和量；　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　　①持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；②絕對臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理；③硬膜外麻醉術(shù)后平臥6h，清醒后血壓、脈搏平則改為半臥位；④飲食護(hù)理；⑤健康教育（早期下床活動，深呼吸，預(yù)防腹腔膿腫）；⑥心里支持　 　　　　　　　　　　第九節(jié) 腸梗阻搶救流程　　初步判斷　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　　?、?協(xié)助X線等多種檢查；②給予抗生素預(yù)防感染；③做好圍手術(shù)期護(hù)理；④行胃腸減壓；⑤糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡　　評估：?、訇嚢l(fā)性腹部絞痛；②嘔吐；③腹脹；④停止排便、排氣　　　　　　　　　　　　立即通知醫(yī)生　　　腸梗阻　　　　　　緊急處理：　　?、?禁食；②血壓平穩(wěn)時取半臥位；③緊急行術(shù)前準(zhǔn)備；④建立靜脈通路、緊急采血、留嘔吐物和糞便化驗　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)測：?、?心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測心率、呼吸、血壓變化，血氧飽和度監(jiān)測；②腹部體征；③水、電解質(zhì)；④24h液體出入量；⑤傷口敷料及腹腔引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量　　　　　　　　　　　保持舒適：　　?、俪植∈野察o、清潔；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；③全麻醉未清醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后去半臥位；④飲食護(hù)理；⑤健康教育（早期下床活動，防止腸粘連及肺部并發(fā)癥，保持大便通暢）；⑥心里支持 　　　　　　第十節(jié) 急性膽囊炎搶救流程　　　急性膽囊炎　立即通知醫(yī)生　　　初步判斷　監(jiān)測：?、?監(jiān)測生命體征；②腹痛部位及伴隨癥狀；③傷口敷料及T管引流液的性質(zhì)、顏色和量　　　評估：?、儆疑细龟嚢l(fā)性絞痛、壓痛、肌緊張；②惡心、嘔吐；③發(fā)熱；④Murphy征陰性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：　　?、俳?；②取舒適體位；③手術(shù)者行術(shù)前準(zhǔn)備；④建立靜脈通路；⑤高熱者給予物理降溫　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、賲f(xié)助B超、膽囊造影檢查；②遵醫(yī)囑給予抗生素等相關(guān)藥物預(yù)防感染、解痙、止痛、糾正水和電解質(zhì)酸堿失衡，使用維生素K和止血藥物；③手術(shù)者做好腹腔鏡膽囊切除術(shù)等圍手術(shù)期護(hù)理；④行胃腸減壓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　?、俪植∈野察o、氣清潔，預(yù)防感染；②根據(jù)麻醉情況取適當(dāng)臥位，病情穩(wěn)定后取半臥位；③飲食護(hù)理；④健康教育（早期下床活動、深呼吸、T管護(hù)理知識）；⑤心理支持 　　　　　　　　　　　　　第十一節(jié) 急性胰腺炎搶救流程　　　急性胰腺炎　　　立即通知醫(yī)生　　初步判斷　　評估：?、偻话l(fā)左上腹劇痛，向左肩、腰背部放射；②腹脹、腹膜刺激征；③休克、發(fā)熱、黃疸；④左上腹囊性腫塊　　　監(jiān)測：　?、俦O(jiān)測生命體征、血氣分析、水、電解質(zhì)；②腹痛部位及伴隨癥狀；③記錄每小時尿量、尿相對密度、液體出入量；④觀察排泄物、嘔吐物；⑤傷口敷料及腹腔引流物的性質(zhì)、顏色和量；　　　　　　　　　　　　緊急處理：　①禁食；②吸氧；③取舒適體位；④手術(shù)者行術(shù)前準(zhǔn)備；⑤建立靜脈通路，迅速補充水及電解質(zhì)；⑥采血、備血　　　　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、?協(xié)助腹腔穿刺， B超、CT、腹部X線平片檢查；②遵醫(yī)囑給予止痛、抑制胰酶、抑制分泌藥物，抗菌素預(yù)防感染，激素治療，糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡；③行胃腸減壓；④圍手術(shù)期護(hù)理；⑤協(xié)助腹腔灌洗與沖洗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：?、俪植∈野察o、清潔，預(yù)防感染；②根據(jù)麻醉情況取適當(dāng)臥位；③飲食護(hù)理，營養(yǎng)支持治療；④飲食護(hù)理；⑤健康教育（戒煙，勿暴飲暴食，避免或少吃高脂肪食物，引流護(hù)理知識）；⑥心里支持 　　　　　　　第十二節(jié) 股骨骨折搶救流程　　　股骨骨折　　　立即通知醫(yī)生　　初步判斷　　　　　評估：　①屈髖、屈膝及外旋畸形；②髖部疼痛；③腫脹、功能障礙；④患肢短縮　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：　① 取舒適體位；②固定肢體，松緊適宜；③建立靜脈通路　　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　?、賲f(xié)助做好骨牽引；②遵醫(yī)囑給予抗感染治療；③手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；　　　　　　　　　監(jiān)測：　①監(jiān)測生命體征；②監(jiān)測末梢血運、皮溫、感覺運動情況；③觀察皮膚受壓情況；④傷口敷料及負(fù)壓引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　　?、俪植∈野察o、清潔；②飲食護(hù)理；③預(yù)防壓瘡護(hù)理；④健康教育（功能鍛煉、預(yù)防便秘、保持功能位）；⑤定期復(fù)查；⑥心里支持 　　　　　　　　　　　　　第十三節(jié) 創(chuàng)傷性截癱搶救流程　　創(chuàng)傷性截癱　　立即通知醫(yī)生　　　初步判斷　評估：　　?、偻鈧?，如高處墜落、重物打擊、交通事故等；②局部劇痛、腹脹、腹痛、便秘等；③腰背部活動受限、肌痙攣；④神經(jīng)損傷癥狀：損傷一下的感覺、運動和括約肌功能障礙　　　　保持舒適：　①持病室安靜、清潔；②飲食護(hù)理；③預(yù)防壓瘡護(hù)理，臥海綿墊硬板床；④飲食護(hù)理；⑤健康教育（功能鍛煉、訓(xùn)練大小便功能、不適隨診）；⑥心里支持 　　　監(jiān)測：?、賴?yán)密觀察患者生命體征及四肢感覺、運動情況，測量體溫，每天4次并記錄；②注意截癱平面有無改變；③觀察皮膚受壓情況　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：　　?、?體位應(yīng)按“ABCS”順序進(jìn)行，并測定BP、P、等生命指征；②制動穩(wěn)定；③建立靜脈通路　　　　　　　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、賲f(xié)助做好骨牽引；②遵醫(yī)囑給予抗感染治療；③手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；④高熱時給予對癥處理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三章 婦產(chǎn)科部分　　第一節(jié) 妊娠高血壓綜合征搶救流程　評估：　　?、偃焉?0周以后；②血壓升高、惡心、嘔吐；③水腫、蛋白尿；④頭痛、抽搐、昏迷　　妊娠高血壓綜合征　　　立即通知醫(yī)生　　初步判斷　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　　①助做眼底、超聲波檢查，留取血、尿標(biāo)本送檢；②給予解痙（硫酸鎂）、降壓、鎮(zhèn)靜（安定）治療；③合理擴(kuò)容，必要時利尿；④適時終止妊娠　　　　　　監(jiān)測：　　?、倜芮斜O(jiān)測生命體征、意識、瞳孔；②記錄24h液體出入量，觀察尿蛋白定量、尿量及顏色；③觀察藥物反應(yīng)；④監(jiān)測胎心、胎動；⑤監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)；⑥每周測體重1次　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：　　?、?取左側(cè)臥位、抬高肢體；②保持呼吸道通暢，吸氧防止舌咬傷；③心電監(jiān)護(hù)；④建立靜脈通道；⑤昏迷者禁食　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：?、俦３汁h(huán)境安靜，避免聲、光刺激，加護(hù)欄；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥；③注意安全防護(hù)；④清醒者進(jìn)行“三高一低”飲食；⑥心里支持 　　　　　　第二節(jié) 胎兒窘迫搶救流程　評估：　　?、偬バ穆蚀笥?60次/分，或胎心率小于120次/分，出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異；②羊水胎糞污染；③胎動異常；④酸中毒　　　胎兒窘迫　　立即通知醫(yī)生　　初步判斷　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　?、凫o脈注射三聯(lián)藥物（50%）；②備齊急救用品，做好搶救胎兒的準(zhǔn)備；③遵醫(yī)囑使用升壓藥；　　　　　　監(jiān)測：　　①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；②監(jiān)測血氧飽和度；③監(jiān)測胎盤激素、酶及某些特異蛋白；④監(jiān)測胎動、羊水量；⑤B超監(jiān)測胎兒情況；⑥監(jiān)測臍帶血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：　　　① 取左側(cè)臥位或半臥位，胎膜早破者太高床腳；②保持呼吸道通暢，吸氧；③胎心監(jiān)護(hù)；④迅速結(jié)束分娩，行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　?、俦３汁h(huán)境安靜，新生兒所處環(huán)境的室溫必須保持在3032℃；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；③孕產(chǎn)婦飲食調(diào)理；④心理支持　　　　　　　　　　第三節(jié) 妊娠合并心臟心臟病搶救流程　妊娠合并心臟病　　立即通知醫(yī)生　　初步判斷　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、僮襻t(yī)囑給予強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿治療；②遵醫(yī)囑給予抗心律失常的藥物；③給予鎮(zhèn)靜藥物；④遵醫(yī)囑使用抗生素；⑤胎兒娩出后采取腹部放置沙袋加壓等措施防止心力衰竭 　　　　緊急處理：　　?、?止血帶加壓四肢，每隔5min輪流松解一個肢體，半臥位且雙足下垂（可起相同作用）；②吸氧；③孕婦心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)；④經(jīng)陰道分娩的應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，行剖宮產(chǎn)手術(shù)的，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備　　評估：　?、偃焉?243周；②心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上，肺底部可聽到少量持續(xù)性濕啰音等；③咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰；④端坐呼吸、口周顏面紫紺、心動過速或心房纖顫等　　　；④　　　　監(jiān)測：　?、倜芮斜O(jiān)測生命體征；②觀察心功能；③監(jiān)測胎心、胎動情況；④觀察產(chǎn)后陰道出血情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：?、俦３汁h(huán)境安靜；②適當(dāng)休息與活動，避免勞累；③合理飲食、預(yù)防便秘；④選擇合適的喂養(yǎng)方式；⑤心理支持　　　　　　　　　第四節(jié) 產(chǎn)后出血搶救流程　產(chǎn)后出血　立即通知醫(yī)生　初步判斷　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　　?、俑鶕?jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確采集各種標(biāo)本，及時送檢；②根據(jù)產(chǎn)后出血的部他原因，給予不同的止血措施；③遵醫(yī)囑使用抗生素；④遵醫(yī)囑使用止血藥或縮宮劑；⑤做好圍手術(shù)期護(hù)理　　　　　　評估：　?、佼a(chǎn)后陰道流血過多（24h內(nèi)陰道流血量超過500mL）；②休克、貧血；③并發(fā)感染；④血不凝，不易止血　　　監(jiān)測：　　①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神志變化；②觀察皮膚、黏膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量；③密切注意子宮復(fù)舊情況；④密切觀察產(chǎn)后陰道出血情況　　　　　　　　　　緊急處理：　　① 采取平臥位，下肢略太高；②吸氧；③保暖；④靜脈留置注射，兩路輸液；⑤留置導(dǎo)尿管；⑥需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　?、俦３汁h(huán)境清潔、安靜；②保持會陰部清潔，產(chǎn)后10d內(nèi)禁止坐浴，預(yù)防感染；③飲食調(diào)理，保證睡眠，早期活動；④心理支持　　　　　　　　　　第五節(jié) 子宮破裂搶救流程　　　子宮破裂　　　立即通知醫(yī)生　　　初步判斷　　評估：　　①產(chǎn)婦下腹撕裂樣劇痛，煩躁不安、呼叫、脈搏加快；②排尿困難、血尿；③產(chǎn)程延長、胎兒先露部下降受阻，出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)；④胎心率改變或聽不清　　　　監(jiān)測：?、賴?yán)密監(jiān)測宮縮、胎心、胎動變化；②觀察生命體征、尿量及顏色；③密切注意腹部疼痛及病理性縮復(fù)環(huán)情況；④術(shù)后觀察傷口情況及引流液的性質(zhì)、狀態(tài)、量　　　　　　　　　　　緊急處理：　?、?采取平臥位下肢略抬高；②吸氧；③保暖、包扎腹部；④靜脈留置注射，兩路輸液；⑤留置導(dǎo)尿管；⑥需緊急手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　?、傧日鬃訉m破裂立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100每mg，或靜脈全身麻醉），快速行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；②遵醫(yī)囑使用抗生素；③有腹腔引流管者做好引流護(hù)理；④做好圍手術(shù)期護(hù)理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　①保持環(huán)境清潔、安靜；②保持會陰部清潔，預(yù)防感染；③增加產(chǎn)婦營養(yǎng)，以利術(shù)后康復(fù)，計生指導(dǎo)；④產(chǎn)后遵醫(yī)囑到醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查；⑤心理支持　　　　　　　　　　　第六節(jié) 羊水栓塞搶救流程　　羊水栓塞　　　立即通知醫(yī)生　初步判斷　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　①遵醫(yī)囑早用肝素；②抗過敏治療；③用解痙藥解除肺動脈高壓；④抗休克、預(yù)防心力衰竭治療；⑤遵醫(yī)囑使用抗生素；⑥用利尿藥物預(yù)防腎衰，必要時血液透析治療；⑦防止發(fā)生DIC　　　評估：　　①產(chǎn)婦分娩過程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、排尿困難、血尿；②咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、心率快、氣急、紫紺、嘔吐；③全身出血傾向；④尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥；⑤抽搐甚至昏迷　　　　監(jiān)測：?、儆^察生命體征、尿