【文章內(nèi)容簡介】 技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術(shù)應(yīng)用由衛(wèi)生部管理 。 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分） 3 評價指標(biāo) 評價方法 ， 并組織實施 。 對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全 、 質(zhì)量 、 療效 、 經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價 ， 及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險 。 （ 5分 ） 風(fēng)險 預(yù)警機(jī)制 和醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案 ，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。 ?醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案 ?可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定 查閱相關(guān)資料。 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分） 4 評價指標(biāo) 評價方法 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理 制度 ，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進(jìn)行 全程追蹤管理與隨訪評價。 ?準(zhǔn)入管理：立項、論證、審批等管理程序 ?申請診療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案 ?對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價 查閱相關(guān)資料。 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（ 40分） （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 實驗室管理辦法 》 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗服務(wù)。（ 5分） 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法 》 的要求，全院臨床實驗室 集中設(shè)置、統(tǒng)一管理 、資源共享 。 查閱相關(guān)資料并實地考查。 抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目 。 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 ，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 ?檢驗項目服務(wù)清單 ?新項目開展記錄 ?定期細(xì)菌分布趨勢及耐藥報告 ?委托檢驗服務(wù)協(xié)議（應(yīng)注意委托機(jī)構(gòu)的合法性的證據(jù)） ?查閱相關(guān)資料，并實地考查。 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 24小時 急診檢驗服務(wù)，明確急診 檢驗報告時間 ，臨檢項目 ≤30分鐘出報告，生化、免疫項目 ≤2小時出報告。 ?急診檢驗項目清單 實地考查，并抽查 3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。 ?依法執(zhí)業(yè)，技術(shù)準(zhǔn)入 ?檢驗項目符合衛(wèi)生行政、物價、 FSDA等管理要求 ?檢驗項目能驗證報告記錄 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 ?檢驗項目 ?檢驗設(shè)備 ?試劑三證 ?有效期 ?校準(zhǔn)品 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 ，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。（ 7分） 制度和流程 。 ?管理制度和流程 ?安全記錄 查閱相關(guān)資料。 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 ?分區(qū)合理 ?實驗室生物安全登記標(biāo)志 ?工作流程 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的 個人防護(hù) 。實驗室制訂各種傳染病 職業(yè)暴露 后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。 ?實驗室、個人防護(hù)、警示標(biāo)識 ?應(yīng)急預(yù)案 ?職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 況的 消毒措施 ，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 ?消毒記錄 ?定期監(jiān)控各種消毒用品有效性 查閱相關(guān)資料。 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 品管理、 廢棄物、廢水的處置符合要求。 ?實驗室廢棄物 ?廢水處理流程、登記記錄 ?各類記錄 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動。（ 1分） 持證上崗：分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員。 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)證書 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（ 5分） ?采用準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進(jìn)行質(zhì)控 ?檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目 ≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目 ≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目 ≤4個工作日） ?報告格式規(guī)范 ?檢驗報告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外） 查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查 10份檢驗報告單 。 ? 準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法對比記錄 ? 校準(zhǔn)驗證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的酶類、脂類和小分子的校準(zhǔn)驗證計劃記錄 ? 能力驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心開展經(jīng)CNAS能力驗證記錄 ? 室間質(zhì)評：參加衛(wèi)生部、省市級臨床檢驗中心的室間質(zhì)評記錄 ? 室內(nèi)質(zhì)控記錄 （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 安全管理小組 ，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有 POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（ 2分） ?管理小組 ?制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo) ?覆蓋檢驗關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo) ?POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄、不合格、失控記錄 ?對超出允許范圍的項目及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正 查閱評審前 3年相關(guān)資料。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 （普通放射、 CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急診影像服務(wù)。（ 6分） 診療科目許可登記，符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，取得 《 放射診療許可證 》 ，服務(wù)滿足臨床需要，提供 24小時急診影像服務(wù)。 ?《 放射診療許可證 》 ?X線影像、超聲檢查、 CT提供 24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù) 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 ?醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)相符 ?科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格 ?其他人員資質(zhì) 查閱本年度人事檔案。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 ?緊急意外搶救預(yù)案 ?必要的緊急意外搶救藥品器材 ?與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 制度 ，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（ 5分） 和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。 ?規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范 ?員工知曉本崗位職責(zé) ?質(zhì)量控制記錄 查閱相關(guān)資料，并訪談 1名員工。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 ?定期校正和維護(hù)記錄 ?設(shè)備運(yùn)行完好率 95% 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 ，開展圖像質(zhì)量評價活動。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 診斷報告 ，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（ 5分） 、規(guī)范，有審核制度與流程。 ?出具報告醫(yī)師資質(zhì) ?報告時間 ?報告流程 ?審核制度 抽查近 1年 X線影像、超聲檢查各 1份 報告及片子。 ，定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前 3年相關(guān)記錄。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標(biāo) 評價方法 、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（ 4分） 、放射安全管理等相關(guān) 制度 ，醫(yī)學(xué)影像科通過 環(huán)境評估 。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 ? 防護(hù)措施 。 ?防護(hù)措施：受檢者、工作人員 實地考查。 四、其他科室管理（ 85分） （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 1 評價指標(biāo) 評價方法 ，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（ 2分） ?手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序： （ 1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每位手術(shù)醫(yī)師 （ 2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符 （ 3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100% ?醫(yī)院重點開展的二、三類手術(shù)有明確目錄 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 2 評價指標(biāo) 評價方法 ，制定 診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度， 并記錄在病歷中。（ 5分） 。術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （ 1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍 （ 2）手術(shù)風(fēng)險評估 （ 3）術(shù)前準(zhǔn)備 （ 4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊 （ 5）明確是否需要分次完成手術(shù)等 ?術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中 ?對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn) 查閱相關(guān)資料，抽查近 1年 3份 手術(shù)病歷（不同科室）。 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 3 評價指標(biāo) 評價方法 、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論 ， 制 訂 手術(shù)治療計劃或方案 。 ?為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案 ?手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄 ?根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備 查閱相關(guān)資料，抽查近 1年 3份 手術(shù)病歷（不同科室）。 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 4 評價指標(biāo) 評價方法 知情同意 管理的相關(guān)制度與程序。 ?手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中 ?手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指證、手