【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術(shù)應(yīng)用由衛(wèi)生部管理 。 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ， 并組織實(shí)施 。 對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全 、 質(zhì)量 、 療效 、 經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià) ， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 。 （ 5分 ） 風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警機(jī)制 和醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案 ，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 ?醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案 ?可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定 查閱相關(guān)資料。 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分） 4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理 制度 ，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行 全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。 ?準(zhǔn)入管理：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序 ?申請(qǐng)?jiān)\療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 ?對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià) 查閱相關(guān)資料。 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（ 40分） （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 實(shí)驗(yàn)室管理辦法 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（ 5分） 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 》 的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室 集中設(shè)置、統(tǒng)一管理 、資源共享 。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目 。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 ?檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)清單 ?新項(xiàng)目開(kāi)展記錄 ?定期細(xì)菌分布趨勢(shì)及耐藥報(bào)告 ?委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議（應(yīng)注意委托機(jī)構(gòu)的合法性的證據(jù)） ?查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 24小時(shí) 急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診 檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間 ，臨檢項(xiàng)目 ≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目 ≤2小時(shí)出報(bào)告。 ?急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單 實(shí)地考查，并抽查 3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。 ?依法執(zhí)業(yè)，技術(shù)準(zhǔn)入 ?檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政、物價(jià)、 FSDA等管理要求 ?檢驗(yàn)項(xiàng)目能驗(yàn)證報(bào)告記錄 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 ?檢驗(yàn)項(xiàng)目 ?檢驗(yàn)設(shè)備 ?試劑三證 ?有效期 ?校準(zhǔn)品 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（ 7分） 制度和流程 。 ?管理制度和流程 ?安全記錄 查閱相關(guān)資料。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 ?分區(qū)合理 ?實(shí)驗(yàn)室生物安全登記標(biāo)志 ?工作流程 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的 個(gè)人防護(hù) 。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病 職業(yè)暴露 后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。 ?實(shí)驗(yàn)室、個(gè)人防護(hù)、警示標(biāo)識(shí) ?應(yīng)急預(yù)案 ?職業(yè)暴露處置登記及隨訪(fǎng)記錄 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 況的 消毒措施 ，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 ?消毒記錄 ?定期監(jiān)控各種消毒用品有效性 查閱相關(guān)資料。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 品管理、 廢棄物、廢水的處置符合要求。 ?實(shí)驗(yàn)室廢棄物 ?廢水處理流程、登記記錄 ?各類(lèi)記錄 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（ 1分） 持證上崗：分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員。 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)證書(shū) （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（ 5分） ?采用準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控 ?檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目 ≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目 ≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目 ≤4個(gè)工作日） ?報(bào)告格式規(guī)范 ?檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查 10份檢驗(yàn)報(bào)告單 。 ? 準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠(chǎng)家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法對(duì)比記錄 ? 校準(zhǔn)驗(yàn)證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的酶類(lèi)、脂類(lèi)和小分子的校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃記錄 ? 能力驗(yàn)證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)展經(jīng)CNAS能力驗(yàn)證記錄 ? 室間質(zhì)評(píng)：參加衛(wèi)生部、省市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)記錄 ? 室內(nèi)質(zhì)控記錄 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 安全管理小組 ，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有 POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（ 2分） ?管理小組 ?制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo) ?覆蓋檢驗(yàn)關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo) ?POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄、不合格、失控記錄 ?對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 （普通放射、 CT、超聲等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。（ 6分） 診療科目許可登記，符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，取得 《 放射診療許可證 》 ，服務(wù)滿(mǎn)足臨床需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。 ?《 放射診療許可證 》 ?X線(xiàn)影像、超聲檢查、 CT提供 24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù) 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 ?醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)相符 ?科主任具備主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格 ?其他人員資質(zhì) 查閱本年度人事檔案。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 ?緊急意外搶救預(yù)案 ?必要的緊急意外搶救藥品器材 ?與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 制度 ，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（ 5分） 和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。 ?規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范 ?員工知曉本崗位職責(zé) ?質(zhì)量控制記錄 查閱相關(guān)資料，并訪(fǎng)談 1名員工。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 ?定期校正和維護(hù)記錄 ?設(shè)備運(yùn)行完好率 95% 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 ，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 診斷報(bào)告 ，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)與反饋制度。（ 5分） 、規(guī)范，有審核制度與流程。 ?出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì) ?報(bào)告時(shí)間 ?報(bào)告流程 ?審核制度 抽查近 1年 X線(xiàn)影像、超聲檢查各 1份 報(bào)告及片子。 ，定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)記錄。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（ 4分） 、放射安全管理等相關(guān) 制度 ，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò) 環(huán)境評(píng)估 。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 ? 防護(hù)措施 。 ?防護(hù)措施：受檢者、工作人員 實(shí)地考查。 四、其他科室管理（ 85分） （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（ 2分） ?手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序： （ 1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位手術(shù)醫(yī)師 （ 2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符 （ 3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100% ?醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展的二、三類(lèi)手術(shù)有明確目錄 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，制定 診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度， 并記錄在病歷中。（ 5分） 。術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （ 1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍 （ 2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （ 3）術(shù)前準(zhǔn)備 （ 4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊 （ 5）明確是否需要分次完成手術(shù)等 ?術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中 ?對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn) 查閱相關(guān)資料，抽查近 1年 3份 手術(shù)病歷（不同科室）。 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論 ， 制 訂 手術(shù)治療計(jì)劃或方案 。 ?為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案 ?手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄 ?根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備 查閱相關(guān)資料，抽查近 1年 3份 手術(shù)病歷（不同科室）。 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 知情同意 管理的相關(guān)制度與程序。 ?手術(shù)前談話(huà)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中 ?手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指證、手