正確書寫疾病診斷和手術(shù)名稱(編輯修改稿)
2025-06-22 12:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ?填寫疾病診斷的基本原則就是詳細(xì)，全面根據(jù)疾病診斷的構(gòu)成特點，主要有四個基本成分： ? ? ? ? 12 診斷的四個基本成分并不是一定要出現(xiàn)在每一個診斷中 ?例 ? —— 部位（肺） +臨床表現(xiàn)（炎癥） ? —— 病因（結(jié)核性） +部位（脊柱） +臨床表現(xiàn)（后凸） ? —— 部位（肺） +病理（鱗狀細(xì)胞癌） ? （臨床表現(xiàn)） 13 病因 ? ICD9分類的核心是以病因和解剖結(jié)構(gòu)部位為主。病因不同將會改變絕大多數(shù)的編碼 14 從上例看出肺炎的診斷當(dāng)以不同的病因修飾時，其編碼有較大的改變因此醫(yī)師書寫診斷術(shù)語是，一定要特別注意對病因的填寫。 ? 例 486（分類與未特指病因的肺炎中） ? 2. 病毒性肺炎 （分類于未特指病因的病毒性肺炎中） ? (分類于特指為腺病毒性肺炎中 ) ? +（分類于局限性沙門氏菌感染， 部） 15 解剖部位 ?解剖部位雖然不像病因一樣對編碼有根本的改變，但他也是 ICD9分類的核心之一，也會影響編碼的類目或亞目 16 由上可看出疾病編碼隨著結(jié)核病部位不同而改變 ?例 ? ? ? 014 17 ICD9對解剖的分類是相當(dāng)詳細(xì)的 ? 例如女性乳房的惡性腫瘤 ? 乳頭乳暈 ? ? ? ? ? ? ? ? ，未特指 18 ? 根據(jù)我國病案首頁的診斷填寫情況，一般都未能達到要求，造成了許多病例被分類到未特指部位中，可是實際上臨床檢索資料的要示是相當(dāng)具體的。例如：對于心肌梗塞要研究是哪一個壁的，這也只有在現(xiàn)代化的設(shè)備引進到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中才能使如此精確的診斷成為可能。有些分析和研究是很有意義的，因此，要求醫(yī)師盡量詳細(xì)指出疾病的發(fā)生部位，即使 ICD— 9中有些類目不夠詳細(xì)，但編碼員也可以通過分類原則予以解決，這樣提供研究的資料就能夠準(zhǔn)
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