止痛藥的選擇和不良反應的處理(編輯修改稿)
2025-06-22 12:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ? 合并使用的藥物可以通過不同機制增加阿片類藥物不良反應 ? 據(jù)報道稱，約有 2030%的藥物副作用是由藥物間的相互作用所致，老年患者可高達 80%[1] ? 此外，一些藥物本身的不良反應也可能與阿片類藥物引起的不良反應相互協(xié)同或疊加，加重患者的不適 Ref: 1,胡勝、臧愛華，中國腫瘤 ,2022,15(1):25。 藥物遺傳學、藥物經(jīng)濟學 ? 個體差異 ? 阿片輪換 ? 獲得最大的效應 /價格比例是基本的醫(yī)學原則 CONTENT ? 一、鎮(zhèn)痛藥物的選擇 ?二、不良反應的防治 使用阿片類藥物的關注點 ? 一般關注：惡心嘔吐，便秘，尿潴留，鎮(zhèn)靜 ? 特殊關注：免疫功能不良，內(nèi)分泌缺陷，睡眠紊亂，疼痛高敏，種族、性別、年齡變異 ? 阿片類藥的副反應是阿片受體激動效應的表現(xiàn)，與藥物的受體作用強度相關，又可稱為劑量依賴性副反應。 副作用的持續(xù)時間 ? 短時間耐受：鎮(zhèn)靜、意識模糊、嗜睡、惡心、嘔吐、搔癢、呼吸抑制、尿潴留（幾天或 12周可以消失） ? 中時間耐受：瞳孔縮小、心動過緩（數(shù)月至一年） ? 長時間耐受：便秘。 ? 成功的阿片類藥物治療是 :從止痛治療獲得的受益明顯優(yōu)于治療相關的不良反應 ? 從事惡性腫瘤治療的醫(yī)師必須了解阿片類藥物的不良反應，掌握預防或控制這些不良反應的策略 EAPC(歐洲姑息學會 )專家 1998年 2月在葡萄牙通過一項建議 : ?目前用于預防或控制阿片類藥物不良反應的對癥治療藥物在臨床上大部分基于經(jīng)驗積累 ＊ 幾乎沒有研究評估這些治療方法的效果 。更沒有研究長 期使用這些方法的毒性作用 。缺乏對不同解決方法的對 照研究 ＊ 如何選擇最好的方法減輕不良反應是對臨床一大挑戰(zhàn) ＊ 需要循征醫(yī)學的證據(jù) 抗嘔吐藥的分類 ? 吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine) ? 丁酰苯類：氟哌利多、氟哌啶 ? 苯甲酰胺類：甲氧氯普胺 ? 皮質(zhì)激素類：地塞米松、倍他米松 ? 抗膽堿類：東莨菪堿 ? 5HT3受體拮抗藥：恩丹西酮、格拉斯瓊 阿扎司瓊、多拉斯瓊（ Dolasetron） ? 抗組胺藥：苯甲嗪（ cyclizine）、羥嗪(Hydroxyzine) 抗嘔吐藥受體親合力 藥物分類 多巴胺（ D2） M膽堿能受體 組胺受體 5HT3受體 吩噻嗪類 ＋＋＋＋ ＋～＋＋ ＋＋～＋＋＋ — ～＋ 丁酰苯類 ＋＋＋＋ — ＋ — ～＋ 抗組胺藥 ＋～＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋ — 抗膽堿藥 ＋ ＋＋＋＋ ＋ — 苯甲酰胺類 ＋＋＋ — ＋ ＋＋ 5HT3受體拮抗藥 — — — ＋＋＋＋ 三環(huán)抗抑郁藥 ＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋～＋＋＋＋ — — 表示無作用，＋ 多少表示作用強度 治療阿片藥物導致的惡心嘔吐 ? 選擇抗嘔吐藥物及給藥時間，如果一類藥物無效就應換用另一類藥物。 5HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預防 PONV最有效且副作用小的藥物，臨床標準劑量的甲氧氯普胺防治阿片導致的惡心嘔吐有一定作用。 ? 臨床治療有效的金標準是達到 24小時有效和完全的無惡心嘔吐，不需要臨時使用解救藥物，臨床研究必須考慮到空白對照也有一定的防治作用。 預防嘔吐多模式方案的研究結果分析 ? 過去 20年，阿片導致的嘔吐發(fā)生率減低不明顯。 ? 病人更愿意預防用藥。 ? 選擇性 5HT3受體拮抗藥效果類似 ? 不同類型抗 PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，兩種價格合適的藥物配合優(yōu)于使用一種價格昂貴的藥物，如氟哌利多和地塞米松合用是性價比很高的藥物組合。 ? 沒有一種藥物或技術對所有病人都有 100％的效果，可有多種治療方法供選擇并因人而異，一些非藥物的方法也在研究中，如針灸，指壓，經(jīng)皮痛點電針刺激，生姜。 便秘 ? 便秘是服用嗎啡及阿片類藥物最常見的不良反應，資料顯示：接受口服嗎啡治療慢性癌痛的患者便秘的發(fā)生率在 40%70% ? 很多因素可能加重嗎啡引起的便秘，如一些代謝因素（如糖尿病，高鈣血癥，低血鉀）、尿毒癥、甲狀腺機能減退、脫
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