【文章內(nèi)容簡介】 療 ?目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療。 呼吸支持治療 ? FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因此，呼吸支持治療是 FES的最基本治療方法。 亞臨床型（不完全型），鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，同時(shí)進(jìn)行動脈氧分壓和肺部 X線監(jiān)測。 非暴發(fā)型（臨床型，完全型）或暴發(fā)型，建立通暢氣道（插管或切開），給予定容、定壓， FIO240％－ 60％間歇正壓通氣（ IPPV），最大潮氣量 1000ml左右，呼吸在 12－ 18次／分，必要時(shí)加用 PEEP，使 PaO2＞ 60 mmHg。 保護(hù)腦功能 ?頭部降溫，體溫下降 10C，腦代謝下降 6． 7％。 脫水療法： 20％甘露醇 200ml， 2－ 3次／日。 鎮(zhèn)靜。 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡 ? 防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。 藥物治療 激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。 （ 1）氫化可的松， 500－ 1500mg， 3－ 5天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。 （ 2）地塞米松， 4mg／ kg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高 PaO2。 ?皮質(zhì)類固醇可提高 PaO2，對抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫或腦水腫，對 FES的預(yù)防和治療有肯定作用，但在重大創(chuàng)傷和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并發(fā)癥的不利因素。 白蛋白， 50－ 100ml／日，游離脂肪酸 與之結(jié)合。 低分子右旋糖酐 500ml， 1次／ 12－24h?？鼓⒏纳莆⒀h(huán)。 利尿劑，速尿 40mg／次。 高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。 25％ GS 500ml，1－ 2次／日。 其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。 ?肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種抗凝劑，這對于一個(gè)外傷病人有增加出血的危險(xiǎn)性。 ?近來有動物實(shí)驗(yàn)證明，高壓氧能明顯提高血中 PaO2水平，因此，可能是治療FES的一種有效方法。 死亡率 ?暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率 10％－ 20％。常見原因?yàn)楹羲ァ? 預(yù)防及治療 ? 外傷后預(yù)防 ? 在病人搶救中，長骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動，傷肢盡快用夾板固定。早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低 FES發(fā)生率。 ? 血容量被認(rèn)為是 FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。 ? 早期止痛可限制類交感神經(jīng)反應(yīng)，通過加速脂肪的分解而增加自由脂肪酸的釋放。 ? 導(dǎo)致 FES死亡的主要原因是進(jìn)行性的肺部病變所致呼吸衰竭。對有可能發(fā)生 FES的病人，需通過血氧定量法和血?dú)夥治鰜肀O(jiān)測其呼吸功能。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。 結(jié) 論 ? FES的發(fā)病機(jī)制有機(jī)械和生物化學(xué)兩種理論。其臨床表現(xiàn)大多在外傷骨折后 24～ 48h出現(xiàn)肺部、大腦癥狀及皮膚粘膜出血點(diǎn)三大主征，還有發(fā)熱，紅細(xì)胞壓積降低，心動過速等幾項(xiàng)副征。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是病人出現(xiàn)一項(xiàng)主征和三項(xiàng)副征或二項(xiàng)主征和二項(xiàng)副征以上。早期骨折內(nèi)固定術(shù)可減少 FES的發(fā)生率，但髓內(nèi)插釘術(shù)有增加 FES發(fā)生的危險(xiǎn)。治療的關(guān)鍵是找到維護(hù)肺和心臟功能的最佳方法，如果早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后良好 骨筋膜間室綜合征 ?骨筋膜間室綜合征 (Osteofascial Compartment Syndrome,OCS) 多為肢體外傷骨折后嚴(yán)重并發(fā)癥 , 尤以前臂及小腿多見 , 療效取決于早期診斷和及時(shí)正確的處理。 ? O SC 的早期診斷比較困難 , 主要依賴細(xì)致密切的觀察。受累間區(qū)組織壓測定不是診斷唯一手段 , 如果按照“ 5p ”作為診斷標(biāo)準(zhǔn) , 則病程已屬晚期。 早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn) : 1. 出現(xiàn)與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動牽 拉試驗(yàn)陽性 , 后者尤為重要 , 在沒有測壓的條件下 , 它是確立診斷的主要依據(jù) , 而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征 。 2. 高度腫脹 。 3. 骨折端遠(yuǎn)側(cè)部分有靜脈回流障礙或動脈供血不足的表現(xiàn) 。 4. 局部有麻木 , 蟻?zhàn)吒谢蚣o力 。 5. 尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。 治療： ?早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后的輔助治療 , 有預(yù)防和治療的雙重作用。 ?早期應(yīng)用甘露醇 50g 加地塞米松 10mg, 2h 后追加 1 次 , 有效逆?zhèn)鞑±磉^程 , 避免了筋膜切開減壓 , 待腫脹消退后 , 酌情選用骨折復(fù)位和固定方式。 治療： 對甘露醇不能消腫降壓的病例 , 筋膜切開減壓和清除壞死組織是唯一有效手段 ? OCS 切開減壓的指征為 : (1) 筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型癥狀 。 (2) 筋膜間室壓力 5kPa。 (3) 甘露醇治療無效 。 (4) 手術(shù)切開減壓的臨界時(shí)間是發(fā)生本癥 8h 內(nèi)。 骨折的處理： 骨折的早期復(fù)位和固定 , 不但減輕骨折端對軟組織的再損傷與壓迫 , 而且減少骨折端的出血及骨折移位所占的容積 , 降低筋膜間室內(nèi)壓力。 因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā) OCS 的可能 , 故主張?jiān)趶氐诇p壓基礎(chǔ)上早期內(nèi)固定或外固定支架固定 , 尤以外固定支架更為合適 , 因其有骨膜剝離少 , 固定可靠 , 符合骨折生物學(xué)特性 , 不增加筋膜間室內(nèi)容積 , 便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉 , 感染機(jī)會少等優(yōu)點(diǎn) ?近年來 , 對交鎖髓內(nèi)釘在 OCS 合并骨折的病例中應(yīng)用尚有爭議 , 雖有成功報(bào)道 , 但均為小樣本 , 有待于臨床繼續(xù)探討。 切口選擇及創(chuàng)面的處理 ?減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開減壓和大切口皮膚深筋膜廣泛切開減壓兩種 , 有人認(rèn)為切開減壓造成開放傷口過大 , 容易引起感染 , 但事實(shí)證明 , 減壓徹底可以減少或防止組織壞死 , 發(fā)生 ?深部感染的機(jī)會反而會大為減少。 ?大切口有以下優(yōu)點(diǎn) : ? (一 )切開充分 , 減壓徹底 。 ? (二 ) 可觀察受損傷肌肉情況 。 ? (三 ) 必要時(shí)可行血管及神經(jīng)探查。 ?徹底減壓 , 切口不主張?jiān)缙陂]合 , 開放創(chuàng)面可減輕內(nèi)毒素的吸收、降低局部組織耗氧量 , 防止創(chuàng)面感染 , 有條件者可施行高壓氧治療 , 對消腫及創(chuàng)面肉芽生長有利。 ?重視后期的康復(fù)治療 康復(fù)是 OCS 合并骨折的不可缺少的組成部分 , 能為功能缺損的患者最大限度的恢復(fù)肢體功能 , 創(chuàng)造晚期修復(fù)的機(jī)會 , 應(yīng)引起重視。 脊 柱 骨 折 脊 柱 骨 折 脊柱有三柱，六種運(yùn)動 Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn) X軸：屈伸和側(cè)方運(yùn)動 Z軸：側(cè)屈和前后移動 脊柱的三柱理論 ?1983年 Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。 ?Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。 前柱：前縱韌帶、椎體的前 1/椎間盤的前部； 中柱：后縱韌帶、椎體的后 1/椎間盤的后部； 后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。 ?1984年 Ferguson完善了 Denis提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前 2/3屬前柱，后 1/3屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。 ?法國的 RoyCamille、 Saillant的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后 1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但仍主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎(chǔ)。 ?目前，骨折分類主要應(yīng)用 Denis和Ferguson的分類方法。 胸腰椎骨折分類 ?根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類 ?脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱 ,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu) ,中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對選擇治療方案極有意義 ?穩(wěn)定性損傷 ?(1)所有的輕度骨折 ,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折 。 ?(2) 椎體輕度或中度壓縮骨折。 不穩(wěn)定損傷 (1) 在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定 ,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折 。 ?(2) 未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷 。 (3) 骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。 根據(jù)生物力學(xué)和損傷機(jī)制分類 ? 屈曲壓縮骨折 ?脊柱處于屈曲位時(shí) ,由縱軸的超負(fù)荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。 ?其損傷機(jī)制的特點(diǎn)是 :前柱承受壓力 ,后柱承受張力 ,中柱作為支點(diǎn) ,椎體后緣高度不變。 ?根據(jù)外力方向不同 ,又可分為前屈型及側(cè)屈型 ,前者常發(fā)生于 T11～ L1 ,后者以 L2 ,3為多。 ? 壓縮骨折以椎體上終板受累多見 ,下終板較少。 ? Ferguson 根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為3 型 : ? (1)Ⅰ 型 :為單純椎體前方楔形壓縮 ,壓縮不超過50 % ,中柱與后柱完好 。 ? (2) Ⅱ 型 :為椎體楔變伴后柱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞 ,并有棘突間距加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位 , 前、后柱損傷 , 中柱完好 。 ? (3) Ⅲ 型 :為椎體壓縮 ,椎體后上緣骨折 ,骨折片突入椎管 ,前、中、后柱均損傷。 爆裂性骨折 ? 指軸向壓力加上不同程度的屈曲和 (或 ) 旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎 ,使椎間盤的髓核疝入椎體 ,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折 ,即椎體粉碎骨折。 ? 脊椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰 ,椎體后緣高度降低并向四周分散 ,兩側(cè)椎弓根距離增大 ,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管 ,常致硬膜囊受壓 ,后縱韌帶大多受損。 ?脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常見 ,特別 ?是胸腰結(jié)合部損傷占骨折的 40 % ?原因可能是此區(qū)無胸廓保護(hù) ,并且胸椎小關(guān)節(jié)在此由冠狀方向轉(zhuǎn)為矢狀方向。 ? Altas 將脊椎爆裂性骨折分為 5 個(gè)主要類型 : ? (1) A 型 :椎體上下終板骨折 ,椎體呈一致性壓縮 ,椎 ? 體后緣突入椎管 ,常見于下腰椎 。 ? (2) B型 :椎體上半部壓縮楔變并向后突出 ,椎體下終板完整 , 此型最常見 ? (3) C 型 :椎體下半部壓縮楔變并向后突出 ,椎體上 ? 終板完整 ,此型較少見 。 ?(4) D 型 :骨折的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、脫位 ,表現(xiàn)為后柱骨折。又可分為兩個(gè)亞型 : ① D1 型 ,骨折伴側(cè)方移位 。 ② D2 型 ,骨折伴矢狀移位 。 ? (5) E 型 :又稱側(cè)屈型 ,發(fā)生于腰椎側(cè)屈時(shí) ,軸線壓縮力引起前中柱單側(cè)受累 ,骨折的椎體呈明顯側(cè)方楔變 ,當(dāng)后柱受累時(shí) ,可有單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位 ,不穩(wěn)定 ,常伴有神經(jīng)癥狀。 爆裂性骨折的穩(wěn)定性 ?將不穩(wěn)定脊椎爆裂