【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。 對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科 室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。 因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。 二、 疑難危重病例討論制度 19 疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。 疑難危重病例討論范疇：入院 57 天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極 差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。 疑難危重病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個(gè)科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。 舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料 整理形成書(shū)面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情及診療經(jīng)過(guò)。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問(wèn)題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見(jiàn)和建議，可應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 院級(jí)疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，提交醫(yī) 務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長(zhǎng)參加。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家參加。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。 20 疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見(jiàn)、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫(xiě)在病歷紙上，經(jīng)主持人簽 字后，歸入病歷。《疑難病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。 臨床病例 (臨床病理 )討論 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?(或死亡 )的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)。 臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)，可以一個(gè)學(xué)科舉行，也可以幾個(gè)學(xué)科聯(lián)合舉行，必要時(shí)可在全院范圍內(nèi)舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱(chēng)“臨床病理討論會(huì)”。 每次醫(yī)院臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科室的主任或副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)應(yīng)有記錄，在院病人的討論記錄可以歸入病歷內(nèi)。 三、 死亡病例討論制度 凡死亡病例均要在科內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例及時(shí)完成。尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理過(guò)程是否及時(shí)適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問(wèn)題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高治療搶 救成功率，降低臨床死亡率。 21 討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，治療組醫(yī)護(hù)人員必須參加，其它有關(guān)人員也應(yīng)參加，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派員參加。 討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)主要病情及診療、搶救過(guò)程，上級(jí)醫(yī)師分析病情，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情演變、搶救過(guò)程、死亡原因、死亡病例診斷等進(jìn)行全面分析、討論，充分發(fā)表意見(jiàn)。最后由主持人對(duì)死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論。 經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中?？剖摇端劳霾±懻摰怯洸尽酚煽浦魅沃付ㄈ藛T記錄，要 與病歷記錄相符。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、討論日期、主持人及參加人員姓名與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過(guò)）、討論意見(jiàn)（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。 四、 查房制度 （一） 急診查房制度 科 (副 )主任每日重點(diǎn)查房一次，當(dāng)班醫(yī)師每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視，并有與家屬多次病情告知談話(huà)的記錄和簽字。 晚上值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留 觀病人至少前后夜查房各一次，對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。 查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X線(xiàn)片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病史并提出需要解決的問(wèn)題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。 上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。 22 急診科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問(wèn)題。 主管護(hù) 士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。 （二） 三級(jí)醫(yī)師查房制度 醫(yī)院實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，也可以實(shí)行醫(yī)療組長(zhǎng)、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級(jí)分工制，但受聘的三級(jí)人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任。 住院醫(yī)師受主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院病志，制定初步診療計(jì)劃，征詢(xún)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分 析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求病員意見(jiàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研和各級(jí)交辦的相關(guān)工作、任務(wù)。住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房， 每日上、下午至少各一次，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑， 觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。 主治醫(yī)師受（副）主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師 工作，具體對(duì)本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。 主治醫(yī)師每周要對(duì)本組 (病區(qū) )病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各 1 次。 應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案， 應(yīng)邀參加會(huì)診， 決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診， 修正病歷記錄， 檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要一 23 一予以糾正，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。 開(kāi)展教學(xué)、科研工作，檢查醫(yī)療護(hù)理工作， 重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。 科主任、正 (副 )主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房 1 次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的示教工作。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢(xún)問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，組織急危重病例的搶救，主持各種病例討論 。 各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。 （ 三 ） 夜間查房制度 設(shè)有總住院醫(yī)師的醫(yī)院，總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無(wú)總住院醫(yī)師，夜間由值班醫(yī)師巡視病人， 對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者或進(jìn)行交接班的患者都要重點(diǎn)巡視， 如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄病情變化經(jīng)過(guò)及處理結(jié)果，以及與家屬溝通經(jīng)過(guò)。遇到醫(yī)療技術(shù)上問(wèn)題時(shí)，值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任匯報(bào)，必要時(shí)可經(jīng)上級(jí)醫(yī) 生或科主任同意，申請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診。 五、 會(huì)診制度 （ 一 ） 科間會(huì)診 由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并寫(xiě)好會(huì)診記錄。 門(mén)診會(huì)診 根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，需經(jīng)本門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在門(mén)診病歷上，同時(shí) 24 簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。 病房會(huì)診 申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以 及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情 24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療，提出具體意見(jiàn)，供邀請(qǐng)科室參考。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。 （ 二 ） 急會(huì)診 對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注 明“急”字。在特別情況下，可電話(huà)邀請(qǐng)。會(huì)診前邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書(shū)寫(xiě)完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫(xiě)明會(huì)診目的。 被邀會(huì)診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。 會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。 會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)寫(xiě)在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 如會(huì)診后診斷仍不能確定，患者所在科 (室 )應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。 如病情需要多個(gè)科室會(huì)診，由患者所在科 (室 )向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。 危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。 （ 三 ） 科內(nèi)會(huì)診 對(duì)本科內(nèi)三天未確診、較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病歷，經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)， 25 由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。 （ 四 ） 院內(nèi)大會(huì)診 疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請(qǐng)有關(guān) 醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將 病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員報(bào)告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科 確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)分管院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。 （ 五 ） 外院專(zhuān)家手術(shù)、會(huì)診 邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診： 各科室在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說(shuō)明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，填寫(xiě)邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家 會(huì)診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被邀請(qǐng)專(zhuān)家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)一同上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，必要時(shí)經(jīng) 醫(yī)療副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，同意后與有關(guān)單位聯(lián)系；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。 會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī) 師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診申請(qǐng)單后加蓋醫(yī)務(wù)科 公章，電話(huà)聯(lián)系被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)，并書(shū)面?zhèn)髡鏁?huì)診單。接到對(duì)方確認(rèn)后，通知邀請(qǐng)科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。 有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng) ① 會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； ② 我院的技術(shù)力量、 設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的； ③ 會(huì)診超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； ④ 會(huì)診超出各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 會(huì)診費(fèi)根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 26 邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管