【文章內(nèi)容簡介】 ，及時通知醫(yī)務科或總值班分流病人、組織各相關科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。 對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉科或入院治療，首診醫(yī)生應與有關科 室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務人員做好病人的護送及交接手續(xù)。 因不執(zhí)行首診負責制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關規(guī)定追究當事人責任。 二、 疑難危重病例討論制度 19 疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 疑難危重病例討論范疇：入院 57 天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極 差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。 疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員盡可能參加。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。 舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。必要時提前將有關病例資料 整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應用國內(nèi)外學術理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務科提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī) 務科。由醫(yī)務科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。 20 疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結論性意見、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽 字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。 臨床病例 (臨床病理 )討論 醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?(或死亡 )的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會。 臨床病例 (臨床病理 )討論會，可以一個學科舉行，也可以幾個學科聯(lián)合舉行，必要時可在全院范圍內(nèi)舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。 每次醫(yī)院臨床病例 (臨床病理 )討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。 開會時由主治科室的主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結束時由主持人作總結。 臨床病例 (臨床病理 )討論會應有記錄，在院病人的討論記錄可以歸入病歷內(nèi)。 三、 死亡病例討論制度 凡死亡病例均要在科內(nèi)進行死亡病例討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例及時完成。尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護理過程是否及時適當、存在哪些有待改進的問題與不足，以便總結經(jīng)驗，吸取教訓，提高治療搶 救成功率，降低臨床死亡率。 21 討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，治療組醫(yī)護人員必須參加，其它有關人員也應參加，必要時報請醫(yī)務科派員參加。 討論時由經(jīng)管醫(yī)師匯報主要病情及診療、搶救過程，上級醫(yī)師分析病情，總結經(jīng)驗、教訓，提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫(yī)護人員對病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進行全面分析、討論，充分發(fā)表意見。最后由主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結論。 經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中?？剖摇端劳霾±懻摰怯洸尽酚煽浦魅沃付ㄈ藛T記錄，要 與病歷記錄相符。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過）、討論意見（主要是處理結果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。 四、 查房制度 （一） 急診查房制度 科 (副 )主任每日重點查房一次，當班醫(yī)師每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡視一次，危重病人隨時巡視，并有與家屬多次病情告知談話的記錄和簽字。 晚上值班醫(yī)師在值班期間對一般留 觀病人至少前后夜查房各一次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理，并及時準確記錄。 查房前，實習醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、 X線片、有關檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫(yī)師意見及時準確地記錄在病歷上。 上級醫(yī)師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應及時進行講評或糾正。 22 急診科護士長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。 主管護 士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。 （二） 三級醫(yī)師查房制度 醫(yī)院實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級分工負責制，也可以實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工制，但受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任。 住院醫(yī)師受主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分 析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研和各級交辦的相關工作、任務。住院醫(yī)師每天按需要進行查房， 每日上、下午至少各一次，對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑， 觀察病情變化，進行診斷、治療，了解病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準備，報告病情。 主治醫(yī)師受（副）主任醫(yī)師領導，負責本組病員的診治和指導下級醫(yī)師 工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，完成各級交給的相關工作。 主治醫(yī)師每周要對本組 (病區(qū) )病員進行普遍查房和每天重點查房各 1 次。 應有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案， 應邀參加會診， 決定出院、轉科、會診， 修正病歷記錄， 檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一 23 一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 開展教學、科研工作，檢查醫(yī)療護理工作， 重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。 科主任、正 (副 )主任醫(yī)師每周對本科病員查房 1 次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長及有關人員應隨同查房。內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 具體指導下級醫(yī)師，組織急危重病例的搶救，主持各種病例討論 。 各級醫(yī)師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。 （ 三 ） 夜間查房制度 設有總住院醫(yī)師的醫(yī)院，總住院醫(yī)師要帶領住院、進修、實習醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，夜間由值班醫(yī)師巡視病人， 對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者或進行交接班的患者都要重點巡視， 如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄病情變化經(jīng)過及處理結果，以及與家屬溝通經(jīng)過。遇到醫(yī)療技術上問題時，值班醫(yī)生應及時向上級醫(yī)生或科主任匯報，必要時可經(jīng)上級醫(yī) 生或科主任同意，申請相關科室醫(yī)生會診。 五、 會診制度 （ 一 ） 科間會診 由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應邀醫(yī)師應在 24 小時內(nèi)完成會診，并寫好會診記錄。 門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時 24 簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。 病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以 及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情 24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行。會診醫(yī)師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療，提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。 （ 二 ） 急會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注 明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。 被邀會診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。 會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。 會診后，被邀醫(yī)師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 如會診后診斷仍不能確定，患者所在科 (室 )應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。 如病情需要多個科室會診，由患者所在科 (室 )向醫(yī)務科匯報，由醫(yī)務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。 危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。 （ 三 ） 科內(nèi)會診 對本科內(nèi)三天未確診、較疑難或對科研、教學有意義的病歷，經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時， 25 由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 （ 四 ） 院內(nèi)大會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意備案，邀請有關 醫(yī)師參加。應提前一到兩天將 病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務科。醫(yī)務科 確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時分管院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 （ 五 ） 外院專家手術、會診 邀請院外專家會診： 各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，經(jīng)治醫(yī)療組應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，填寫邀請院外專家 會診單，經(jīng)科主任批準，并將被邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務科審批，必要時經(jīng) 醫(yī)療副院長或院長審批，同意后與有關單位聯(lián)系；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。 會診申請單內(nèi)容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī) 師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務科接到會診申請單后加蓋醫(yī)務科 公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請 ① 會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的； ② 我院的技術力量、 設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的； ③ 會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； ④ 會診超出各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關規(guī)定執(zhí)行。 26 邀請會診時原則上由科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管