腹水的分度與治療(編輯修改稿)
2025-06-12 07:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 膽紅素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，四項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。Ｂ超檢查可見肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見“雙層征”。肝組織病理學(xué)：G4，S24。 二、乙型肝炎肝硬化分期： 1．代償期肝硬化：一般屬ChildPugh A級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。 2．失代償期肝硬化：一般屬ChildPugh B、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 60%。慢性肝炎分度表項(xiàng)目 輕 度 中 度 重 度ALT（U/L） ≤正常３倍 ＞正常３倍 ＞正常３倍膽紅素 ≤正常2倍 ＞正常2倍～5倍＞正常5倍 白蛋白(g/L) ≥35 ＜35～＞32 ≤32PTA ＞70% 70～60% ＜60%＞40%膽堿酯酶（U/L）＞5400 ≤5400＞4500 ≤4500ChildPugh分級(jí)表臨床和生化指標(biāo) 異 常 情 況 得 分123 Tbil (umol/L) 20～40 40～60 60 ALB (g/L) 35 28～35 28凝血酶原時(shí)間延長 1～4 4～6 6凝血酶原時(shí)間(秒) ≤14 15～17 ≥18 腹水 無 少，易控制中等，難控制 腦病 無 輕 中度以上A級(jí)5～6分 肝功能良好 B級(jí) 7～9分 肝功能中等 C級(jí)10分肝功能差腹水增多提示嚴(yán)重門脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的重要標(biāo)志，75％以上的肝腹水是肝硬化引起的。肝硬化患者初次診斷后10年內(nèi)肝腹水發(fā)生率超過50％，并發(fā)腹水的患者其3年生存率不足50％，難治性腹水1年病死率超過50％。肝腹水既影響患者的生活質(zhì)量，又影響其存活時(shí)問。難治性腹水及自發(fā)性腹膜炎患者預(yù)后更差。因此，肝腹水的處理是肝硬化治療的重要內(nèi)容。國內(nèi)外關(guān)于肝腹水藥物治療現(xiàn)狀：常用的利尿劑有：(1)近曲小管利尿劑：乙酰唑胺(Diamox)等。(2)袢利尿劑：速尿、丁脲胺、利尿酸等。(3)噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻等。(4)潴鉀利尿劑：安體舒通、氨氯吡咪、氨苯喋啶等。腹水最大吸收率為700930 ml／d，如使用大量強(qiáng)利尿劑，利尿過度大于腹水吸收率，勢必導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流不足，腎小球?yàn)V過率減少，進(jìn)一步加重鈉水潴留。使用氫氯噻嗪類利尿劑，往往發(fā)生低鉀等電解質(zhì)紊亂或?qū)е履I功能衰竭，誘發(fā)肝腎綜合征。因此，在肝腹水治療過程中應(yīng)注意根據(jù)利尿劑的不同作用機(jī)制與患者的具體情況，合理使用利尿劑，防止利尿過度。對無周圍性水腫，單純腹水患者，通過利尿體重每天下降不超過0．5 kg為宜。傳統(tǒng)的治療方法一般先可行小量醛固酮拮抗劑氨體舒通(4080 mg／次，3次／d)，單用氨體舒通比單用雙氫克尿噻有效。氨體舒通的應(yīng)用由于它的副作用而受到了限制。氨體舒通開始用藥的作用不明顯，幾天后才起效。對中量腹水患者氨體舒通常聯(lián)合雙氫克尿噻(2550 mg／次，3次／d)，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用速尿2040 mg／d。若血清鉀低于3．5mmol／L，應(yīng)停用雙氫克尿噻及速尿。利尿效果不理想可逐漸增加利尿劑的劑量，一般35d調(diào)整1次。氨體舒通和速尿的比例一般為5：2，這樣可以維持正常的鉀濃度。氨體舒通最大劑量可增至400 mg／d，速尿最大劑量可增至160 mg／d。出現(xiàn)以下情況應(yīng)停用利尿劑：①肝性腦病；②盡管限水，血鈉120mmol／L；③血肌酐2 mg／L；④臨床上出現(xiàn)了明顯的應(yīng)用利尿劑的并發(fā)癥；⑤高鉀血癥和代謝性酸中毒。對利尿劑敏感的患者，不提倡連續(xù)大量放腹水。血管加壓素通過腎集合管細(xì)胞的V2受體調(diào)控水通道蛋白，使水重吸收。利水劑如血管加壓素受體拮抗劑，可選擇性增加水的排泄而不影響尿電解質(zhì)，具有明顯的利水作用，可能是改善肝腹水的一個(gè)好的治療選擇或是利尿劑的輔助用藥。它在肝腹水的治療中的安全性、有效性已經(jīng)得到了證明。在應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑的患者中，尿量增加，但尿滲透壓的劑量依賴效應(yīng)卻下降；安慰劑組體重增加，但血管加壓素受體拮抗劑組的體重卻平穩(wěn)下降。目前一些新藥正在進(jìn)行Ⅲ／Ⅱ期臨床試驗(yàn)。肝腹水治療的藥物，有明確的治療效果，也有一定的適應(yīng)條件和副作用。專家提醒肝腹水患者應(yīng)選用慎用，切忌盲目使用。美國肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療指南美國肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療指南（摘要） 在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。通過腹腔穿刺對腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。，則為門脈高壓性腹水。 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時(shí)還有其他導(dǎo)致腹水的原因?！ 岩捎懈顾腥镜幕颊?，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。 以下介紹美國肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液?！ ?. 因?yàn)槌鲅目赡苄院苄。圆煌扑]在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板?！ ?. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG?！ ?. 如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。5. 為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患
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