【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 急性肺水腫的護(hù)理流程 評(píng)估： ? 在輸液過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓； ? 心前區(qū)壓迫感或疼痛； ? 肺部布滿濕啰音、心率快、心律不齊。 初步判斷 急性肺水腫 立即通知醫(yī)生 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 鎮(zhèn)靜劑； 擴(kuò)血管藥； 強(qiáng)心、利尿； 平喘及減低肺泡表面張力； 激素。 監(jiān)測(cè)： 生命體征； 痰的顏色、性質(zhì)及量； 輸液量及速度； 血氧飽和度； 肺部體征； 心臟體征； 尿量。 緊急處理： 立即停止輸液，保留靜脈通路； 端坐臥位，雙腿下垂； 高流量吸氧，酒精濕化； 心電監(jiān)護(hù)； 必要時(shí)四肢輪扎； 心理安慰。 30 疼痛評(píng)估流程 31 病人有疼痛的主觀感受 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用 NRS 或 VRS 疼痛程度評(píng)分法，教會(huì)病人正確應(yīng)用 NRS 或 VRS 疼痛程度評(píng)分的方法，對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄，根據(jù)評(píng)估級(jí)別，按分級(jí)用藥的原則給于對(duì)癥處理 疼痛評(píng)分 410 分者（中重度疼痛）：除指導(dǎo)病人放松、有節(jié)律的呼吸、進(jìn)行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境外，要根據(jù)醫(yī)囑給于鎮(zhèn)痛藥物治療 疼痛評(píng) 分 13 分者（輕度疼痛）：指導(dǎo)病人放松、有節(jié)律的呼吸、進(jìn)行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境 指導(dǎo)病人正確服藥，向病人講解藥物的副作用及應(yīng)對(duì)方法，及時(shí)處理不良反應(yīng)，護(hù)士注意觀察做好護(hù)理記錄 評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果：評(píng)估并記錄疼痛治療后緩解的程度，觀察并記錄鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及處理情況 32 33 高熱救護(hù)流程圖 病情判斷 ⒈臨床表現(xiàn)：①稽留熱：體溫維持在 39~40℃或以上，數(shù)天或數(shù)周，每天體溫上下波動(dòng)不超過(guò) 1℃；②間歇熱：高熱無(wú)熱交替出現(xiàn)；③弛張熱：體溫超過(guò) 39℃，波動(dòng)幅度大，體溫上下波動(dòng)在 2℃以上；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)規(guī)律， 常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝、脾大，咳嗽、咳痰等 ⒉輔助檢查：血液、尿液檢查白細(xì)胞增高 ⒈臥床休息，保持病室安靜、通風(fēng)。做好口腔護(hù)理 ⒉注意觀察體溫及高熱伴隨癥狀，降溫效果及病人的反應(yīng) ⒊做好皮膚護(hù)理，及時(shí)更換衣物。使用冰袋、冰毯時(shí)應(yīng)注意凍傷、壓瘡的發(fā)生 ⒋做好飲食護(hù)理。補(bǔ)充能量；注意觀察尿量、尿色，防止脫水；長(zhǎng)期發(fā)熱者，應(yīng)監(jiān)測(cè)體重 ⒌安全護(hù)理，防咬傷，防墜床 急救措施 救護(hù)要點(diǎn) 高 熱 迅速予藥物或物理方法降溫 保持呼吸道通暢，給予吸氧 糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) 控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥 34 抽搐的護(hù)理流程 評(píng)估： ? 突然意識(shí)喪失； ? 頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直； ? 出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 初步判斷 抽 搐 立即通知醫(yī)生 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 正確使用鎮(zhèn)靜劑； 查找原因，積極治療原發(fā)??； 糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。 監(jiān)測(cè)： 生命體征及意識(shí)水平； 發(fā)作頻率及伴隨 癥狀； 感、知覺(jué)； 血電解質(zhì)； 瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)； 保持環(huán)境安靜 緊急處理： 將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開(kāi)衣扣； 正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷； 保持呼吸道通暢，給氧； 專人救護(hù)； 護(hù)欄保護(hù)。 35 低血糖的護(hù)理流程 評(píng)估： ? 頭暈、目眩、心悸、脈搏細(xì)速； ? 皮膚潮濕多汗； ? 饑餓感、手抖； ? 血糖 (50mg/dl)； ? 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過(guò)少、活動(dòng)過(guò)度等病史。 初步判斷 低血糖休克 立即通知醫(yī)生 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 積極尋查原因，治療原發(fā)??； 飲食治療。 監(jiān)測(cè) ： 1 血糖； 神志； 生命體征； 液體出入量； 皮膚狀況。 緊急處理： 立即采用微量法測(cè)血糖； 立即供糖：口服糖果、糖水等， 50％葡萄糖靜脈推注， 5％～ 10％葡萄糖靜脈滴注；心理安慰。 36 過(guò)敏性休克的護(hù)理 流程 評(píng)估： ? 接觸藥品、食品或物品后； ? 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、 初步判斷 過(guò)敏性休克 立即通知醫(yī)生 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 腎上腺素 皮下注射； 2 吸氧； 抗過(guò)敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等； 應(yīng)用呼吸興奮劑； 應(yīng)用血管活性藥； 應(yīng)用 糾正酸中毒藥物。 監(jiān)測(cè)： 意識(shí)； 呼吸； 血壓、脈搏、心率，心律及心電圖； 尿量； 皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒適： 保持病室安靜，空氣清潔； 口腔和皮膚護(hù)理； 保持營(yíng)養(yǎng)供給； 提供心理支持； 告之過(guò)敏原，并在住院、門(mén)診病歷上作出標(biāo)志。 緊急處理： 切斷過(guò)敏原，如藥物過(guò)敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路； 平臥或低半臥位； 保暖； 心電監(jiān)護(hù)； 心理安慰。 37 危重病人的護(hù)理流程 醫(yī)囑病人病危 護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員討論，制定具體的護(hù)理措施 備好搶救用物 書(shū)面匯報(bào)護(hù)理部 氧氣吸入、心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè) 保持靜脈通路通暢，根據(jù)醫(yī)囑給藥 保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管、輔助呼吸 密切觀察病情 加強(qiáng)生活 護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 嚴(yán)格交接班 記錄 24 小時(shí)液體出入量，記錄危重病護(hù)理記錄單 38 窒息救護(hù)流程圖 清除異物維持呼吸道通暢 病因治療 做好氣管切開(kāi)、氣管插管準(zhǔn)備 保持呼吸道通暢 病情監(jiān)測(cè) 輸液的護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥 急救措施 救護(hù)要點(diǎn) 窒 息 糾正缺氧：給與高濃度吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸 呼吸心跳停止者行心肺復(fù)蘇術(shù) 生命體征 血?dú)夥治? 神志、瞳孔 39 心臟停搏救護(hù)流程圖 心肺復(fù)蘇的原則：立即進(jìn)行，就地?fù)尵龋斯ず粑托赝庑呐K按壓同步進(jìn)行 心肺復(fù)蘇術(shù)：開(kāi)放氣道 人工呼吸 胸外按壓 用力要均勻、適度：按壓胸骨下陷 4~5cm 頻率 80~100 次 /min 按壓前要檢查患者呼吸、咳嗽反射或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng) 按壓部位要準(zhǔn)確：胸骨體中下 1/3 處 吹氣力量要適度，時(shí)間要短 施救者可用紗布覆蓋患者口部 急救措施 救護(hù)要點(diǎn) 心臟停搏 40 成人呼吸窘迫綜合征救護(hù)流程圖 迅速糾正缺氧 改善微循環(huán) 呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，注意氣道護(hù)理，并做好呼吸機(jī)的管理及消毒工作 吸氧，端坐臥位，保持呼吸道通暢 嚴(yán)密觀察病情：體溫、脈搏、呼吸、血壓、 24h 出入量等 做好口腔及皮膚護(hù) 理，注意更換體位，預(yù)防壓瘡 防治并發(fā)癥：多氣管衰竭、腦栓塞、自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、上消化道出血、心律不齊、敗血癥、 DIC 等 急救措施 救護(hù)要點(diǎn) 成人呼吸窘迫綜合征 治療肺間質(zhì)水腫 高濃度吸氧 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，?PaO2 在 8kPa水平以上 機(jī)械通氣 呼氣末正壓通氣 PEEP 限制液體入量 利尿藥的應(yīng)用 酚妥拉明、右旋糖酐 腎上腺皮質(zhì)激素、山茛菪堿 病因治療 呼吸心跳停止 心肺復(fù)蘇術(shù) 41 呼吸衰竭救護(hù)流程圖 氧療：Ⅰ型：高濃度吸氧；Ⅱ型：低濃度持續(xù)吸 氧 重要器臟功能的支持 營(yíng)養(yǎng)支持 防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克 意識(shí)狀態(tài)：評(píng)估精神神經(jīng)癥狀，防治肺性腦病 氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；輔助排痰；使用支氣管擴(kuò)張藥 特殊用藥護(hù)理：呼吸興奮藥；堿性藥物；糖皮質(zhì)激素；靜脈補(bǔ)鉀等 機(jī)械通氣時(shí)護(hù)理：加強(qiáng)氣道護(hù)理；加強(qiáng)呼吸、心血管功能監(jiān)測(cè)；防止呼吸機(jī)肺炎 治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染；祛除病因 生命體征：觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓變化 增加通氣量、減少 CO2 潴留：使用呼吸興奮藥：機(jī)械通氣 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：寧酸勿堿：糾正低鉀、低 氧、低鈉 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血?dú)夥治觥?SaO2 監(jiān)測(cè)；影像學(xué)檢查等 監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 保持呼吸道通暢 有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、疾病或誘因 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaO2＜ (60mmHg),或伴有 PaCO2＞ kpa(50mmHg) 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 呼吸困難：缺 O2 最早表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰的精神癥狀較慢性明顯 血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征 消化和泌尿系統(tǒng)：嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響 發(fā)紺：缺 O2 典型癥狀 病情判斷 診 斷 救治原則 42 休克救護(hù)流程圖 臨床表現(xiàn) ⒈休克代償期：精神緊張，煩躁不安， 眩暈，口干，皮膚及面色蒼白，手足濕冷，呼吸淺快，脈細(xì)，乏力，尿量正?；驕p少，血壓正?；蛏愿撸}壓縮小 ⒉ 休克抑制期：表情淡漠、意識(shí)不清，口唇、肢端發(fā)紺，心音變?nèi)?，少尿或無(wú)尿，血壓下降或測(cè)不出，嚴(yán)重者可發(fā)生 DIC 或成人呼吸窘迫綜合征（ adult respiratory distress sgndrome， ARDS） 診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在引起休克的原發(fā)?。簾┰瓴话采踔粱杳?，皮膚、黏膜蒼白、濕冷，脈細(xì)快，尿量少，動(dòng)脈壓小于 ，脈壓減小 詢問(wèn)病史、體格檢查、迅速診斷 ⒈取臥位或休克臥位 ⒉立即建立至少 2 條靜 脈通路 ⒊病情觀察：意識(shí)、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體征、尿量、出入量、 CVP 監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù) ⒋注意保暖，防止壓瘡，防止墜床，保護(hù)角膜 急救措施 救護(hù)要點(diǎn) 休 克 升壓藥 創(chuàng)傷性休克 局部止血、補(bǔ)充血容量、備血、輸血 心源性休克 強(qiáng)心、利尿、心電監(jiān)護(hù) 過(guò)敏性休克 終止接觸過(guò)敏源、抗過(guò)敏 正性肌力藥物應(yīng)用：