【文章內(nèi)容簡介】 急性肺水腫的護理流程 評估： ? 在輸液過程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓； ? 心前區(qū)壓迫感或疼痛； ? 肺部布滿濕啰音、心率快、心律不齊。 初步判斷 急性肺水腫 立即通知醫(yī)生 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 鎮(zhèn)靜劑； 擴血管藥； 強心、利尿； 平喘及減低肺泡表面張力； 激素。 監(jiān)測： 生命體征； 痰的顏色、性質(zhì)及量； 輸液量及速度； 血氧飽和度； 肺部體征； 心臟體征； 尿量。 緊急處理： 立即停止輸液，保留靜脈通路； 端坐臥位，雙腿下垂； 高流量吸氧，酒精濕化； 心電監(jiān)護； 必要時四肢輪扎； 心理安慰。 30 疼痛評估流程 31 病人有疼痛的主觀感受 醫(yī)護人員應用 NRS 或 VRS 疼痛程度評分法，教會病人正確應用 NRS 或 VRS 疼痛程度評分的方法，對病人進行疼痛評估并記錄，根據(jù)評估級別，按分級用藥的原則給于對癥處理 疼痛評分 410 分者（中重度疼痛）：除指導病人放松、有節(jié)律的呼吸、進行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境外，要根據(jù)醫(yī)囑給于鎮(zhèn)痛藥物治療 疼痛評 分 13 分者（輕度疼痛）：指導病人放松、有節(jié)律的呼吸、進行信息交流，床單位舒適、家屬陪伴、良好的睡眠環(huán)境 指導病人正確服藥，向病人講解藥物的副作用及應對方法，及時處理不良反應，護士注意觀察做好護理記錄 評價鎮(zhèn)痛效果：評估并記錄疼痛治療后緩解的程度，觀察并記錄鎮(zhèn)痛藥物不良反應及處理情況 32 33 高熱救護流程圖 病情判斷 ⒈臨床表現(xiàn)：①稽留熱：體溫維持在 39~40℃或以上，數(shù)天或數(shù)周，每天體溫上下波動不超過 1℃；②間歇熱：高熱無熱交替出現(xiàn)；③弛張熱：體溫超過 39℃，波動幅度大，體溫上下波動在 2℃以上；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無規(guī)律， 常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝、脾大，咳嗽、咳痰等 ⒉輔助檢查：血液、尿液檢查白細胞增高 ⒈臥床休息，保持病室安靜、通風。做好口腔護理 ⒉注意觀察體溫及高熱伴隨癥狀，降溫效果及病人的反應 ⒊做好皮膚護理，及時更換衣物。使用冰袋、冰毯時應注意凍傷、壓瘡的發(fā)生 ⒋做好飲食護理。補充能量；注意觀察尿量、尿色，防止脫水；長期發(fā)熱者，應監(jiān)測體重 ⒌安全護理，防咬傷，防墜床 急救措施 救護要點 高 熱 迅速予藥物或物理方法降溫 保持呼吸道通暢，給予吸氧 糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) 控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥 34 抽搐的護理流程 評估： ? 突然意識喪失； ? 頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強直； ? 出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 初步判斷 抽 搐 立即通知醫(yī)生 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 正確使用鎮(zhèn)靜劑； 查找原因，積極治療原發(fā)病； 糾正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。 監(jiān)測： 生命體征及意識水平； 發(fā)作頻率及伴隨 癥狀； 感、知覺； 血電解質(zhì)； 瞳孔大小及對光反應； 保持環(huán)境安靜 緊急處理： 將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開衣扣； 正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷； 保持呼吸道通暢，給氧； 專人救護； 護欄保護。 35 低血糖的護理流程 評估： ? 頭暈、目眩、心悸、脈搏細速； ? 皮膚潮濕多汗； ? 饑餓感、手抖； ? 血糖 (50mg/dl)； ? 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、活動過度等病史。 初步判斷 低血糖休克 立即通知醫(yī)生 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 積極尋查原因，治療原發(fā)病； 飲食治療。 監(jiān)測 ： 1 血糖； 神志； 生命體征； 液體出入量； 皮膚狀況。 緊急處理： 立即采用微量法測血糖； 立即供糖：口服糖果、糖水等， 50％葡萄糖靜脈推注， 5％～ 10％葡萄糖靜脈滴注；心理安慰。 36 過敏性休克的護理 流程 評估： ? 接觸藥品、食品或物品后； ? 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、脈搏細速、 初步判斷 過敏性休克 立即通知醫(yī)生 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 腎上腺素 皮下注射； 2 吸氧； 抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等； 應用呼吸興奮劑； 應用血管活性藥； 應用 糾正酸中毒藥物。 監(jiān)測： 意識； 呼吸； 血壓、脈搏、心率，心律及心電圖； 尿量； 皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒適： 保持病室安靜，空氣清潔； 口腔和皮膚護理； 保持營養(yǎng)供給； 提供心理支持； 告之過敏原，并在住院、門診病歷上作出標志。 緊急處理： 切斷過敏原，如藥物過敏應立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路； 平臥或低半臥位； 保暖； 心電監(jiān)護； 心理安慰。 37 危重病人的護理流程 醫(yī)囑病人病危 護士長組織全科護理人員討論，制定具體的護理措施 備好搶救用物 書面匯報護理部 氧氣吸入、心電、血壓、血氧監(jiān)測 保持靜脈通路通暢，根據(jù)醫(yī)囑給藥 保持呼吸道通暢，必要時氣管插管、輔助呼吸 密切觀察病情 加強生活 護理，預防并發(fā)癥 嚴格交接班 記錄 24 小時液體出入量，記錄危重病護理記錄單 38 窒息救護流程圖 清除異物維持呼吸道通暢 病因治療 做好氣管切開、氣管插管準備 保持呼吸道通暢 病情監(jiān)測 輸液的護理 預防并發(fā)癥 急救措施 救護要點 窒 息 糾正缺氧：給與高濃度吸氧，必要時呼吸機輔助呼吸 呼吸心跳停止者行心肺復蘇術 生命體征 血氣分析 神志、瞳孔 39 心臟停搏救護流程圖 心肺復蘇的原則：立即進行，就地搶救，人工呼吸和胸外心臟按壓同步進行 心肺復蘇術：開放氣道 人工呼吸 胸外按壓 用力要均勻、適度：按壓胸骨下陷 4~5cm 頻率 80~100 次 /min 按壓前要檢查患者呼吸、咳嗽反射或?qū)Υ碳さ姆磻? 按壓部位要準確：胸骨體中下 1/3 處 吹氣力量要適度，時間要短 施救者可用紗布覆蓋患者口部 急救措施 救護要點 心臟停搏 40 成人呼吸窘迫綜合征救護流程圖 迅速糾正缺氧 改善微循環(huán) 呼吸機輔助呼吸的患者，注意氣道護理，并做好呼吸機的管理及消毒工作 吸氧，端坐臥位，保持呼吸道通暢 嚴密觀察病情：體溫、脈搏、呼吸、血壓、 24h 出入量等 做好口腔及皮膚護 理，注意更換體位，預防壓瘡 防治并發(fā)癥：多氣管衰竭、腦栓塞、自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、上消化道出血、心律不齊、敗血癥、 DIC 等 急救措施 救護要點 成人呼吸窘迫綜合征 治療肺間質(zhì)水腫 高濃度吸氧 監(jiān)測血氣分析，使 PaO2 在 8kPa水平以上 機械通氣 呼氣末正壓通氣 PEEP 限制液體入量 利尿藥的應用 酚妥拉明、右旋糖酐 腎上腺皮質(zhì)激素、山茛菪堿 病因治療 呼吸心跳停止 心肺復蘇術 41 呼吸衰竭救護流程圖 氧療：Ⅰ型：高濃度吸氧；Ⅱ型：低濃度持續(xù)吸 氧 重要器臟功能的支持 營養(yǎng)支持 防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克 意識狀態(tài)：評估精神神經(jīng)癥狀，防治肺性腦病 氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；輔助排痰；使用支氣管擴張藥 特殊用藥護理：呼吸興奮藥；堿性藥物；糖皮質(zhì)激素；靜脈補鉀等 機械通氣時護理：加強氣道護理；加強呼吸、心血管功能監(jiān)測；防止呼吸機肺炎 治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染；祛除病因 生命體征：觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓變化 增加通氣量、減少 CO2 潴留：使用呼吸興奮藥：機械通氣 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：寧酸勿堿：糾正低鉀、低 氧、低鈉 實驗指標監(jiān)測：動脈血氣分析、 SaO2 監(jiān)測；影像學檢查等 監(jiān)護要點 保持呼吸道通暢 有導致呼吸衰竭的病因、疾病或誘因 動脈血氣分析： PaO2＜ (60mmHg),或伴有 PaCO2＞ kpa(50mmHg) 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 呼吸困難：缺 O2 最早表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰的精神癥狀較慢性明顯 血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征 消化和泌尿系統(tǒng)：嚴重呼衰對肝、腎功能都有影響 發(fā)紺：缺 O2 典型癥狀 病情判斷 診 斷 救治原則 42 休克救護流程圖 臨床表現(xiàn) ⒈休克代償期：精神緊張，煩躁不安， 眩暈，口干，皮膚及面色蒼白，手足濕冷，呼吸淺快，脈細，乏力，尿量正常或減少，血壓正?；蛏愿?，脈壓縮小 ⒉ 休克抑制期：表情淡漠、意識不清，口唇、肢端發(fā)紺，心音變?nèi)酰倌蚧驘o尿，血壓下降或測不出，嚴重者可發(fā)生 DIC 或成人呼吸窘迫綜合征（ adult respiratory distress sgndrome， ARDS） 診斷標準：存在引起休克的原發(fā)?。簾┰瓴话采踔粱杳裕つw、黏膜蒼白、濕冷，脈細快，尿量少，動脈壓小于 ，脈壓減小 詢問病史、體格檢查、迅速診斷 ⒈取臥位或休克臥位 ⒉立即建立至少 2 條靜 脈通路 ⒊病情觀察：意識、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體征、尿量、出入量、 CVP 監(jiān)測、心電監(jiān)護 ⒋注意保暖，防止壓瘡，防止墜床，保護角膜 急救措施 救護要點 休 克 升壓藥 創(chuàng)傷性休克 局部止血、補充血容量、備血、輸血 心源性休克 強心、利尿、心電監(jiān)護 過敏性休克 終止接觸過敏源、抗過敏 正性肌力藥物應用：