【文章內(nèi)容簡介】 隨著初始心臟損傷存在代償性的交感活性增加 ,這樣病人易于引起高通氣 ,呼吸控制不穩(wěn) ,并導(dǎo)致陳 施氏呼吸 .與呼吸相關(guān)的低氧血癥會引起心臟舒張功能異常 .低氧血癥和覺醒導(dǎo)致進一步交感活性增加 ,這有助于潛在的致死性心律失常和進一步的心臟毒性 . ? Flexo 不僅能提供不同的吸氣壓和呼氣壓(BPAP)而且也能提供目標容量控制通氣(TVV),即容量控制壓力補償 . 1).呼氣壓 (EPAP)用于維持上呼吸道通暢 . 2).最小吸氣壓提供吸氣時較低的壓力限制 ,吸氣壓 (IPAP)不能低于這個壓力 .一般在EPAP的基礎(chǔ)上 ,加 4 cmH2O為最小吸氣壓 . 3).最大吸氣壓設(shè)置在最小吸氣壓的基礎(chǔ)上再加 46 cmH2O,一般維持 SaO2在 90%以上即可 . 實際吸氣壓不能超過最大吸氣壓 ,實際吸氣壓與呼氣壓之間的差值定義為潮氣量 ,因而必須用其來克服陳 施氏呼吸 . 4).使用的壓力支持 (IPAPEPAP)依據(jù)個體的通氣努力而在 410 cmH2O之間變化 .如呼吸努力降低時 ,通氣支持則增加 。當(dāng)呼吸努力增加時 ,通氣支持則降低 . ? 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識推薦潮氣量 612 ml/kg。68 ml/kg為低潮氣量 ,可根據(jù) 病人的體重乘以 7就得出標準潮氣量 ,再乘以 90%就得出給病人設(shè)定的 TVV,由此來減輕可能的高通氣 . ? 這種通氣支持形式即是特殊地設(shè)計以維持病人自己長期平均通氣量的 90%,由此來減輕可能的高通氣 ,結(jié)果是減少 CO2的呼出 ,使體內(nèi) PaCO2高于呼吸暫停的域值而達到逆轉(zhuǎn)陳 施氏呼吸的目的 . ? 值得注意的是 :慢性心衰的病人?；夹姆坷w顫 ,其更容易在左心耳處形成附壁血栓 。在任何時候 ,任何情況下 ,任何改善心功能的治療 ,甚至在日常生活中如咳嗽 ,或腹內(nèi)壓突然增加時 ,左心耳的附壁血栓都有可能脫落 ,造成腦栓塞 ,偏癱及猝死 .因此 ,醫(yī)生應(yīng)該深刻地明白在給這類病人提供治療時如何避免這些困境的出現(xiàn) . ? 這對醫(yī)生提出了更高的要求 :既要明白陳 施氏呼吸的發(fā)病機制 ,又要懂得呼吸機的使用 . 急性呼吸衰竭的原因 證據(jù)水平 應(yīng)用場所 ——————————————— AECOPD A 病房、呼吸科過渡 ICU、 ICU AECOPD脫機 A 呼吸科過渡 ICU、 ICU 心源性肺水腫 A 呼吸科過渡 ICU、 ICU 免疫功能受損患者 A 呼吸科過渡 ICU、 ICU 手術(shù)后呼吸衰竭 B ICU 氣管插管前的氧合 B ICU 內(nèi)窺鏡檢查 B 根據(jù)病情嚴重程度 支氣管哮喘急性發(fā)作期 C 呼吸科過渡 ICU、 ICU ALI/ARDS C ICU 拔管失敗的補救治療 C ICU 拒絕氣管插管 C 病房、呼吸科過渡 ICU 肺炎 C 呼吸科過渡 ICU、 ICU NPPV在各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ叩男Ч? 積極的常規(guī)治療 鼻罩或面罩通氣 插管通氣 常規(guī)脫機 鼻罩或面罩輔助通氣脫機 有效 繼續(xù)應(yīng)用 無效 動態(tài)觀察選擇應(yīng)用 NPPV和有創(chuàng)通氣的策略 神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌物 無法耐受連接方法 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 氧合功能惡化 CO2潴留加重 治療 1~4 h后如無改善 [PaCO2 無改善或加重、出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒（ pH）或嚴重的低氧血癥（ FiO2≥ ， PaO2 ≤ 60mmHg或 氧合指數(shù)（ OI=PaO2/FiO2)120 mm Hg)] ? 推薦意見：對于沒有 NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗治療 觀察反應(yīng)”的策略 [D級 ]。治療觀察 1～ 2 h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來決定是否繼續(xù)應(yīng)用 NPPV或改為有創(chuàng)通氣。 心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差 合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué) 及 心律失常不穩(wěn)定、消化道大出血 /穿孔、嚴重腦部疾病等） * 未引流的氣胸 * 頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形 近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù) * 上呼吸道梗阻 明顯不合作或極度緊張 * 嚴重低氧血癥（ PaO245 mmHg）、嚴重酸中毒（ pH≤ ） * 1 嚴重感染 * 1 氣道分泌物多或排痰障礙 * 85 ? 同步性能 全自動吸呼轉(zhuǎn)換 （最好同時具備壓力上升時間、呼氣閾值可調(diào)） ? 動力來源 電動，渦輪性能 ? 最大壓力 ， 最大漏氣補償能力 （ OSA— 20cmH2O,COPD— 2030cmH2O) ? 模式選擇 (OSA— CPAP/S,COPDS/T) ? 監(jiān)測和報警 (近心端壓力監(jiān)測 IPAP,EPAP,VT,LEAK) （一）呼吸機的選用 (基本要求） ： Floton ST20/25/33 ? 推薦意見：多種類型呼吸機均有成功用于 NPPV治療，臨床常用無創(chuàng)專用呼吸機 [D級 ]。需要熟練掌握每一種呼吸機的特點，利用其長處，避免其短處。 ? S： 自主呼吸模式 ? T： 時間控制模式 ? S/T： 自主呼吸 /時間控制自動切換模式 ? CPAP： 持續(xù)氣道正壓通氣模式 ? APCV： 輔助壓力控制模式 ? 潮氣量 6～ 12 ml/kg ? 呼吸頻率 16～ 30次 /min ? 吸氣流量 自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值： 40～60L/分（排除漏氣量后） ? 吸氣時間 ～ s ? 吸氣壓力 10～ 25 cm H2O ? 呼氣壓力 (PEEP) 常用： 4～ 5 cm H2O， Ⅰ 型呼吸衰竭時需要增加 ? 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（ CPAP） 6～ 10 cm H2O ? 總體的意見：目前最常用的模式是 BiPAP，I型呼吸衰竭可首選 CPAP[D級 ]。一些新的通氣模式在 NPPV中的地位有待進一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié) [D級 ]。 Spontaneous自主呼吸模式 ? 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供 IPAP和 EPAP， 病人自主控制呼吸頻率和吸呼比 /吸氣時間 ? 相當(dāng)于 PSV+PEEP/CPAP ? 用于自主呼吸良好的病人 /OSAHS。 正常肺的容量壓力曲線 ,休息時肺的 FRC是 2升。 肺容量低和肺僵硬順應(yīng)性差 時 需要非常高的呼吸作 功以使肺容量達到 FRC水平來獲得合理的順應(yīng)性。 肺順應(yīng)性 降低時，為了達到 500 ml目標潮氣量 ， 呼吸作功仍然很 高 P3 。 給 吸氣時壓力支持以減低呼吸作功負荷，減低胸內(nèi)壓 (P4), ? 是指當(dāng)病人的自主呼吸再加上呼吸機能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)病人觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。 ? 氣流以減速波的形式釋放，流量切換 ? 應(yīng)用 PSV，不需要設(shè)定 VT ， VT 由病人的吸氣力量和所使的壓力、順應(yīng)性和阻力等共同決定。 ? PSV+PEEP/CPAP同時應(yīng)用時，吸氣峰壓（ PIP）等于 PSV水平加上 PEEP的水平。 ? S模式）使病人的自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。病人對二氧化碳分壓（ PaCO2）和酸堿平衡的控制較好。平均氣道壓力較低。 ? 潮氣量是多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。?COPD時 肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增加時，潮氣量則下降。 ? 如有大量氣體泄漏，或病人呼吸微弱，特別是在合并有睡眠呼吸暫停時，更存在潛在的窒息危險 。 ? 呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與 S模式的支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關(guān)。 ? 為了解決這個問題，呼吸機就需要在這種情況下，自動地切換到時間控制模式，即 T模式。 Timed時間控制模式 ? 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、 EPAP、 BPM、 Ti ? 相當(dāng)于 PCVC ? 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人 ? 在多數(shù)情況下呼吸機提供后備最小呼吸頻率以預(yù)防病人呼吸暫停的發(fā)生。 ? 呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機提供全部的呼吸功 ，即（ CV） 。 也能使用設(shè)定的靈敏度而由病人來觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持，也稱為壓力輔助 /控制通氣（ A/C）。 ? 氣流以減速波的形式，可使肺內(nèi)氣體分布較均勻，同時使氣道阻力明顯下降，肺順應(yīng)性改善，無效腔減少以增加氧合。 ? 無需設(shè)定 VT ， VT 由設(shè)定的吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時間、肺順應(yīng)性以及氣道阻力等共同決定。 ? PCV/C時， PIP應(yīng)等于 PC水平加 PEEP。 什么是 S/T模式 ?用于哪些病人 ? Spontaneous/Timed 自主呼吸與時間控制自動切換模式 ? 當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為 S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為 T模式 ? 自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期 ? 如： BPM=12次 /分，呼吸周期 =60秒 /12=5秒，則呼吸機等待 5秒，如病人在 5秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為 S工作模式，相反為 T模式 ? 相當(dāng)于 PSV+PEEP/CPAP+PCV/C ? 使用最普遍，用于各種病人 ? ST模式時呼吸機的設(shè)定是按照 S模式，總潮氣量由病人自主呼吸潮氣量和呼吸機潮氣量構(gòu)成，一旦病人呼吸停止或微弱則病人自主呼吸潮氣量消失，僅有呼吸機潮氣量，總潮氣量不足。此時就應(yīng)該及時轉(zhuǎn)為 T模式重新設(shè)定呼吸機參數(shù)。 ST模式時的 T模式主要是在病人呼吸停止或微弱時提供一定的后備通氣以避免病人立即發(fā)生嚴重窒息 ? ST模式時 T模式的頻率最好不要設(shè)得太高，一般設(shè)為 1012次 /分，以低于病人的呼吸頻率為佳。 ? 在病情重的時候，可以設(shè)得相對較高，如18次左右。此時病人不能觸發(fā)呼吸機，呼吸機就自動轉(zhuǎn)為 T模式控制病人呼吸，這樣就可以保障必要的通氣。但隨著病