【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 隨著初始心臟損傷存在代償性的交感活性增加 ,這樣病人易于引起高通氣 ,呼吸控制不穩(wěn) ,并導(dǎo)致陳 施氏呼吸 .與呼吸相關(guān)的低氧血癥會(huì)引起心臟舒張功能異常 .低氧血癥和覺醒導(dǎo)致進(jìn)一步交感活性增加 ,這有助于潛在的致死性心律失常和進(jìn)一步的心臟毒性 . ? Flexo 不僅能提供不同的吸氣壓和呼氣壓(BPAP)而且也能提供目標(biāo)容量控制通氣(TVV),即容量控制壓力補(bǔ)償 . 1).呼氣壓 (EPAP)用于維持上呼吸道通暢 . 2).最小吸氣壓提供吸氣時(shí)較低的壓力限制 ,吸氣壓 (IPAP)不能低于這個(gè)壓力 .一般在EPAP的基礎(chǔ)上 ,加 4 cmH2O為最小吸氣壓 . 3).最大吸氣壓設(shè)置在最小吸氣壓的基礎(chǔ)上再加 46 cmH2O,一般維持 SaO2在 90%以上即可 . 實(shí)際吸氣壓不能超過最大吸氣壓 ,實(shí)際吸氣壓與呼氣壓之間的差值定義為潮氣量 ,因而必須用其來克服陳 施氏呼吸 . 4).使用的壓力支持 (IPAPEPAP)依據(jù)個(gè)體的通氣努力而在 410 cmH2O之間變化 .如呼吸努力降低時(shí) ,通氣支持則增加 。當(dāng)呼吸努力增加時(shí) ,通氣支持則降低 . ? 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)推薦潮氣量 612 ml/kg。68 ml/kg為低潮氣量 ,可根據(jù) 病人的體重乘以 7就得出標(biāo)準(zhǔn)潮氣量 ,再乘以 90%就得出給病人設(shè)定的 TVV,由此來減輕可能的高通氣 . ? 這種通氣支持形式即是特殊地設(shè)計(jì)以維持病人自己長(zhǎng)期平均通氣量的 90%,由此來減輕可能的高通氣 ,結(jié)果是減少 CO2的呼出 ,使體內(nèi) PaCO2高于呼吸暫停的域值而達(dá)到逆轉(zhuǎn)陳 施氏呼吸的目的 . ? 值得注意的是 :慢性心衰的病人?；夹姆坷w顫 ,其更容易在左心耳處形成附壁血栓 。在任何時(shí)候 ,任何情況下 ,任何改善心功能的治療 ,甚至在日常生活中如咳嗽 ,或腹內(nèi)壓突然增加時(shí) ,左心耳的附壁血栓都有可能脫落 ,造成腦栓塞 ,偏癱及猝死 .因此 ,醫(yī)生應(yīng)該深刻地明白在給這類病人提供治療時(shí)如何避免這些困境的出現(xiàn) . ? 這對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求 :既要明白陳 施氏呼吸的發(fā)病機(jī)制 ,又要懂得呼吸機(jī)的使用 . 急性呼吸衰竭的原因 證據(jù)水平 應(yīng)用場(chǎng)所 ——————————————— AECOPD A 病房、呼吸科過渡 ICU、 ICU AECOPD脫機(jī) A 呼吸科過渡 ICU、 ICU 心源性肺水腫 A 呼吸科過渡 ICU、 ICU 免疫功能受損患者 A 呼吸科過渡 ICU、 ICU 手術(shù)后呼吸衰竭 B ICU 氣管插管前的氧合 B ICU 內(nèi)窺鏡檢查 B 根據(jù)病情嚴(yán)重程度 支氣管哮喘急性發(fā)作期 C 呼吸科過渡 ICU、 ICU ALI/ARDS C ICU 拔管失敗的補(bǔ)救治療 C ICU 拒絕氣管插管 C 病房、呼吸科過渡 ICU 肺炎 C 呼吸科過渡 ICU、 ICU NPPV在各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ叩男Ч? 積極的常規(guī)治療 鼻罩或面罩通氣 插管通氣 常規(guī)脫機(jī) 鼻罩或面罩輔助通氣脫機(jī) 有效 繼續(xù)應(yīng)用 無效 動(dòng)態(tài)觀察選擇應(yīng)用 NPPV和有創(chuàng)通氣的策略 神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌物 無法耐受連接方法 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氧合功能惡化 CO2潴留加重 治療 1~4 h后如無改善 [PaCO2 無改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（ pH）或嚴(yán)重的低氧血癥（ FiO2≥ ， PaO2 ≤ 60mmHg或 氧合指數(shù)（ OI=PaO2/FiO2)120 mm Hg)] ? 推薦意見：對(duì)于沒有 NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗(yàn)治療 觀察反應(yīng)”的策略 [D級(jí) ]。治療觀察 1～ 2 h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來決定是否繼續(xù)應(yīng)用 NPPV或改為有創(chuàng)通氣。 心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸危險(xiǎn)性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差 合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué) 及 心律失常不穩(wěn)定、消化道大出血 /穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等） * 未引流的氣胸 * 頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形 近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù) * 上呼吸道梗阻 明顯不合作或極度緊張 * 嚴(yán)重低氧血癥（ PaO245 mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（ pH≤ ） * 1 嚴(yán)重感染 * 1 氣道分泌物多或排痰障礙 * 85 ? 同步性能 全自動(dòng)吸呼轉(zhuǎn)換 （最好同時(shí)具備壓力上升時(shí)間、呼氣閾值可調(diào)） ? 動(dòng)力來源 電動(dòng)，渦輪性能 ? 最大壓力 ， 最大漏氣補(bǔ)償能力 （ OSA— 20cmH2O,COPD— 2030cmH2O) ? 模式選擇 (OSA— CPAP/S,COPDS/T) ? 監(jiān)測(cè)和報(bào)警 (近心端壓力監(jiān)測(cè) IPAP,EPAP,VT,LEAK) （一）呼吸機(jī)的選用 (基本要求） ： Floton ST20/25/33 ? 推薦意見：多種類型呼吸機(jī)均有成功用于 NPPV治療，臨床常用無創(chuàng)專用呼吸機(jī) [D級(jí) ]。需要熟練掌握每一種呼吸機(jī)的特點(diǎn)，利用其長(zhǎng)處，避免其短處。 ? S： 自主呼吸模式 ? T： 時(shí)間控制模式 ? S/T： 自主呼吸 /時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 ? CPAP： 持續(xù)氣道正壓通氣模式 ? APCV： 輔助壓力控制模式 ? 潮氣量 6～ 12 ml/kg ? 呼吸頻率 16～ 30次 /min ? 吸氣流量 自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值： 40～60L/分（排除漏氣量后） ? 吸氣時(shí)間 ～ s ? 吸氣壓力 10～ 25 cm H2O ? 呼氣壓力 (PEEP) 常用： 4～ 5 cm H2O， Ⅰ 型呼吸衰竭時(shí)需要增加 ? 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（ CPAP） 6～ 10 cm H2O ? 總體的意見：目前最常用的模式是 BiPAP，I型呼吸衰竭可首選 CPAP[D級(jí) ]。一些新的通氣模式在 NPPV中的地位有待進(jìn)一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié) [D級(jí) ]。 Spontaneous自主呼吸模式 ? 病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供 IPAP和 EPAP， 病人自主控制呼吸頻率和吸呼比 /吸氣時(shí)間 ? 相當(dāng)于 PSV+PEEP/CPAP ? 用于自主呼吸良好的病人 /OSAHS。 正常肺的容量壓力曲線 ,休息時(shí)肺的 FRC是 2升。 肺容量低和肺僵硬順應(yīng)性差 時(shí) 需要非常高的呼吸作 功以使肺容量達(dá)到 FRC水平來獲得合理的順應(yīng)性。 肺順應(yīng)性 降低時(shí)，為了達(dá)到 500 ml目標(biāo)潮氣量 ， 呼吸作功仍然很 高 P3 。 給 吸氣時(shí)壓力支持以減低呼吸作功負(fù)荷，減低胸內(nèi)壓 (P4), ? 是指當(dāng)病人的自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)病人觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。 ? 氣流以減速波的形式釋放，流量切換 ? 應(yīng)用 PSV，不需要設(shè)定 VT ， VT 由病人的吸氣力量和所使的壓力、順應(yīng)性和阻力等共同決定。 ? PSV+PEEP/CPAP同時(shí)應(yīng)用時(shí)，吸氣峰壓（ PIP）等于 PSV水平加上 PEEP的水平。 ? S模式）使病人的自主呼吸與呼吸機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。病人對(duì)二氧化碳分壓（ PaCO2）和酸堿平衡的控制較好。平均氣道壓力較低。 ? 潮氣量是多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。?COPD時(shí) 肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增加時(shí)，潮氣量則下降。 ? 如有大量氣體泄漏，或病人呼吸微弱，特別是在合并有睡眠呼吸暫停時(shí)，更存在潛在的窒息危險(xiǎn) 。 ? 呼吸機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與 S模式的支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。 ? 為了解決這個(gè)問題，呼吸機(jī)就需要在這種情況下，自動(dòng)地切換到時(shí)間控制模式，即 T模式。 Timed時(shí)間控制模式 ? 病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、 EPAP、 BPM、 Ti ? 相當(dāng)于 PCVC ? 主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人 ? 在多數(shù)情況下呼吸機(jī)提供后備最小呼吸頻率以預(yù)防病人呼吸暫停的發(fā)生。 ? 呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功 ，即（ CV） 。 也能使用設(shè)定的靈敏度而由病人來觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持，也稱為壓力輔助 /控制通氣（ A/C）。 ? 氣流以減速波的形式，可使肺內(nèi)氣體分布較均勻，同時(shí)使氣道阻力明顯下降，肺順應(yīng)性改善，無效腔減少以增加氧合。 ? 無需設(shè)定 VT ， VT 由設(shè)定的吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、肺順應(yīng)性以及氣道阻力等共同決定。 ? PCV/C時(shí)， PIP應(yīng)等于 PC水平加 PEEP。 什么是 S/T模式 ?用于哪些病人 ? Spontaneous/Timed 自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 ? 當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為 S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為 T模式 ? 自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期 ? 如： BPM=12次 /分，呼吸周期 =60秒 /12=5秒，則呼吸機(jī)等待 5秒，如病人在 5秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為 S工作模式，相反為 T模式 ? 相當(dāng)于 PSV+PEEP/CPAP+PCV/C ? 使用最普遍，用于各種病人 ? ST模式時(shí)呼吸機(jī)的設(shè)定是按照 S模式，總潮氣量由病人自主呼吸潮氣量和呼吸機(jī)潮氣量構(gòu)成，一旦病人呼吸停止或微弱則病人自主呼吸潮氣量消失，僅有呼吸機(jī)潮氣量，總潮氣量不足。此時(shí)就應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)為 T模式重新設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。 ST模式時(shí)的 T模式主要是在病人呼吸停止或微弱時(shí)提供一定的后備通氣以避免病人立即發(fā)生嚴(yán)重窒息 ? ST模式時(shí) T模式的頻率最好不要設(shè)得太高，一般設(shè)為 1012次 /分，以低于病人的呼吸頻率為佳。 ? 在病情重的時(shí)候，可以設(shè)得相對(duì)較高，如18次左右。此時(shí)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)就自動(dòng)轉(zhuǎn)為 T模式控制病人呼吸，這樣就可以保障必要的通氣。但隨著病