【文章內(nèi)容簡介】 貧血、骨髓纖維化、鐵粒幼細胞性貧血等 大細胞均一性 MCV 增大， RDW 正常 MDS、部分再生障礙性貧血、部分肝病性貧血、某些腎病性貧血 大細胞不均一性 MCV 正常， RDW 增高 巨幼細胞性貧血、某些肝病性貧血 (2)缺鐵性貧血（ IDA）的篩選診斷和療效觀察 RDW 增高對缺鐵性貧血診斷的靈敏度達 95%，但特異性不強，可作為缺鐵性貧血的篩選指標。缺鐵性貧血時 RDW 增高，尤其是 MCV 尚處于參考值范圍時， RDW 增高更是診斷缺鐵性貧血的指征；當 MCV 減小時， RDW 增高更為顯著；給予鐵劑治療有效時， RDW 將比給藥前更大。這是因為患者補鐵后，網(wǎng)織紅細胞增多并釋放入血，與給藥前的小紅細胞并存的緣故，故 RDW 先增大隨著正常紅細胞的增多和小紅的減少， RDW 逐漸降至參考范圍。 (3)鑒別缺鐵性貧血和輕型β珠蛋白生成障礙性貧血 Bessman 曾分析了兩類貧血患者 RDW 變化，缺鐵性貧血患者 100%RDW 增高，而 88%輕型β珠蛋白生成障礙性貧血患者的 RDW 正常，提示 RDW 可作為兩類貧血的鑒別診斷指標。 7 血小板 【 生理性變化 】 正常人血小板數(shù)隨時間和生理狀態(tài)變化：如有一天之內(nèi)可增減 6%～ 10%，午后略高于早晨；春季較冬季低；平原居民較高原居民低；月經(jīng)前減低，月經(jīng)后增高；妊娠中晚期增高 ，分娩后即減低；運動、飽餐后增高，休息后恢復。 【 病理性變化 】 血小板數(shù)增高 ①一過性增高，見于急性大出血及溶血之后；②持續(xù)性增高，見于真性紅細胞增多癥、出血性血小板增多癥；③慢性粒細胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤及許多惡性腫瘤的早期?？梢娧“逶龆?。 血小板數(shù)減少 ①血小板產(chǎn)生減少，見于造血功能受到損害，如再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病；②血小板破壞亢進，見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進和進行體外循環(huán)時；③血小板消耗過多，如彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜等。 8 網(wǎng)織紅細胞 網(wǎng)織 紅細胞計數(shù)是反映骨髓造血功能的重要指標。正常情況下，骨髓中網(wǎng)織紅細胞均值為 150179。 109/L，而血液中則為 65179。 109/L。當骨髓網(wǎng)織紅細胞增多而外周血網(wǎng)織紅細胞減少時，可提示釋放障礙；骨髓和外周血兩者網(wǎng)織紅細胞均增加，數(shù)量不為 1： 1 為釋放增加。還可以從網(wǎng)織紅細胞發(fā)育過程中獲得有關紅細胞生成活性的其他信息，除測定網(wǎng)織紅細胞數(shù)量外，有必要確定網(wǎng)織紅細胞的成熟類型。正常時，周圍血Ⅲ型網(wǎng)織紅細胞為 ～ ，Ⅳ型 ～ ，但骨髓紅系明顯增生時，可出現(xiàn)Ⅰ型和Ⅱ型網(wǎng)織紅細胞。 (1)判斷骨髓紅細胞造血情況 網(wǎng)織紅細胞增多：表示骨髓紅細胞生成旺盛。常見于：①溶血性貧血，溶血時由于大量網(wǎng)織紅細胞進入血循環(huán)，網(wǎng)織紅細胞可增至 6%～ 8%或以上，急性溶血時可達 20%左右，嚴重者可在 50%以上，絕對值常超過 100179。 109/L。急性失血后 5～ 10d 網(wǎng)織紅細胞達高峰， 2 周后恢復正常。②放射治療和化學治療后，造血恢復時，骨髓檢查表現(xiàn)紅系增生活躍，而外周血網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正?；騼H輕度增高。 網(wǎng)織紅細胞減少：見于再生障礙性貧血、溶血性貧血再障危象時。典型再生障礙性貧血，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)常低于 ，網(wǎng)織紅細胞絕對值低于 15179。 109/L，為其診斷標準之一。 (2)觀察貧血療效 缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血治療過程中，如網(wǎng)織紅細胞增高，表明治療有效，說明骨髓增生功能良好；如網(wǎng)織紅細胞不增高，則表明治療無效，并提示有骨髓造血功能障礙，需進一步檢查。網(wǎng)織紅細胞是貧血患者隨訪檢查的項目之一。 (3)骨髓移植后監(jiān)測骨髓造血恢復 骨髓移植后第 21天，如網(wǎng)織紅細胞大于 15179。 109/L，常表示無移植并發(fā)癥；若網(wǎng)織紅細胞小于 15179。 109/L，伴有中性粒細胞和血小板增高，可能為骨髓移植失敗。 (4)網(wǎng)織紅細胞其他有關參數(shù)的意義 ①低吸光度和 高吸光度網(wǎng)織紅細胞：可作為鑒別診斷的初篩指標，例如：溶血性貧血時網(wǎng)織紅細胞低吸光度和高吸光度網(wǎng)織紅細胞明顯增高；腎性貧血患者，高吸光度網(wǎng)織紅細胞上升，低吸光度網(wǎng)織紅細胞下降，網(wǎng)織紅細胞不增高。 ②網(wǎng)織紅細胞成熟指數(shù) (RMI)：增高見于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性淋巴細胞白血病、急性白血病、真性紅細胞增多癥、再生障礙性貧血和多發(fā)性骨髓瘤，但特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的網(wǎng)織紅細胞絕對值正常。 RMI降低通常與骨髓造血衰竭或無效造血有關，如巨幼細胞性貧血。 ③中吸光度網(wǎng)織紅細胞＋高吸光度網(wǎng)織紅細胞 :中吸 光度網(wǎng)織紅細胞 ＋高吸光度網(wǎng)織紅細胞成為未成熟的網(wǎng)織紅細胞比率（ immature reticulocyte fraction,IRF） ,是血液分析儀提供的 較新參數(shù)。 IRF 增高是估計骨髓移植后造血恢復的早期指標。 9 嗜酸性粒細胞計數(shù) 【 生理性變化 】 ?年齡： 5 歲以下兒童嗜酸性粒細胞約為（ 0～ ）179。 109/L， 5～ 10歲為（ 0～）179。 109/L。 ?日間變化：正常人外周血嗜酸性粒細胞濃度在一天內(nèi)有波動，這可能與糖皮質激素脈沖式分泌有關。糖皮質激素的機制為：①抑制骨骼釋放嗜酸性粒細胞進入外周血。②使血 循環(huán)中嗜酸性粒細胞附著于血小板管壁并向組織浸潤，從而使循環(huán)血嗜酸性粒細胞減低。白天交感神經(jīng)興奮，下丘腦產(chǎn)生促腎上腺素，使腎上腺素激素水平增高，因而嗜酸性粒細胞血濃度白天低夜間高；上午波動大，下午較恒定。即使在正常人，嗜酸性粒細胞數(shù)的變異也可達 30 倍之多。因此，宜在早晨 8： 00測定嗜酸性粒細胞基礎水平。 ?勞動、寒冷、饑餓、精神刺激等，可引起交感神經(jīng)興奮，使腎上腺皮質產(chǎn)生的腎上皮質激素增高，致外周血中嗜酸性粒細胞減低。 【 病理性變化 】 嗜酸性粒細胞增多 嗜酸性粒細胞增多指成人外周血嗜酸性粒細胞 179。 109/L。嗜酸性粒細胞增多見于寄生蟲病、變態(tài)反應性疾病（支氣管哮喘、壞死性血管炎、藥物過敏反應、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病、異體蛋白過敏、枯草熱等）、血液?。ㄈ缏粤＜毎籽?、嗜酸性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥，多發(fā)性骨髓瘤等 ）、某些惡性腫瘤（如肺癌）、某些傳染病 （如猩紅熱、乙型溶血性鏈球菌等）、風濕性疾病、 腦垂體前葉功能減低癥、過敏性間質性腎炎、高嗜酸性粒細胞綜合癥等。 嗜酸性粒細胞減低 嗜酸性粒細胞減低其臨床意義較小。見于：長期應用腎上腺皮質激素后；某些急性傳染病，如在傷寒極期，因機體 應激反應增高，皮質激素分泌增高，使嗜酸性粒細胞減低，甚至完全消失，則表明病情嚴重。 嗜酸性粒細胞計數(shù)的其他應用 ?觀察急性傳染病的預后：腎上腺皮質有促進機體抗感染的能力，因此當急性感染（如傷寒）時，腎上腺皮質激素分泌增高，嗜酸性粒細胞隨之減低，恢復期嗜酸性粒細胞又逐漸增多。如臨床癥狀嚴重，而嗜酸性粒細胞不減低，說明腎上腺皮質功能衰竭；如嗜酸性粒細胞持續(xù)減低，甚至完全消失，說明病情嚴重；反之，嗜酸性粒細胞重新出現(xiàn)，甚至暫時增多，則為恢復期的表現(xiàn)。 ?觀察手術和燒傷患者的預后：手術后 4h 嗜酸性粒細胞顯著減低，甚 至消失， 24～ 48h 后逐漸增多，增多速度與病情變化基本一致。大面積燒傷患者，數(shù)小時后嗜酸性粒細胞完全消失，且持續(xù)時間較長。若大手術或大面積燒傷后，患者嗜酸性粒細胞不斷減低或減低很少，均表明預后不良。 ?測定腎上腺素皮質功能：促腎上腺皮質激素可使腎上腺皮質產(chǎn)生腎上腺皮質激素，造成嗜酸性粒細胞減低。嗜酸性粒細胞直接計數(shù)后，隨即肌注或靜脈滴注 ACTH25mg，直接刺激腎上腺皮質，或注射 ％腎上腺素 。刺激垂體前葉分泌 ACTH，間接刺激腎上腺皮質。肌注后 4h或靜脈滴注后 8h,再作嗜酸性粒細胞計數(shù)。結果判 定：①在正常情況下，注射 ACTH 或腎上腺素后，嗜酸性粒細胞比注射前應減低 50％以上 ；②腎上腺皮質功能正常，而垂體前葉功能不良者，則直接刺激時減低 50％以上，間接刺激時不減低或減低很少 。③垂體功能亢進時，直接和間接刺激均可減低 80％～ 100％。④垂體前葉功能正常，而腎上腺皮質功能不良者則直接和間接刺激減低均不到 50％。 【 檢測過標本保存 】 血液常規(guī)檢查過的靜脈血標本一般在常溫保留至當日下班前，再收集到冰箱內(nèi)冷藏保存 72h。 【 增加檢驗項目及時間限制 】 如果臨床醫(yī)師臨時需要增加檢驗項目，在原始樣品有足夠量的基 礎上，可允許用于另外增加項目（如網(wǎng)織紅細胞、嗜酸性粒細胞計數(shù)等）的檢驗，通常要在血液標本采集后 2h 內(nèi)可提出檢測。 【 因分析失敗而需再檢驗標本的處理 】 血液分析失敗導致檢驗結果不能發(fā)出或分析結果與臨床診斷明顯不符合時，應及時對原始樣品做重復檢驗。如果因重復檢驗失敗導致檢驗結果還是不能發(fā)出或分析結果與臨床診斷明顯不符合時，應及時與臨床聯(lián)系，第一、告訴其情況；第二、請臨床重新抽取靜脈血標本復查。 【 檢查過血液標本處理 】 1 檢驗過的血液標本和血液標本污染的各種廢物，由科內(nèi)衛(wèi)生員統(tǒng)一收集，交醫(yī)院環(huán)衛(wèi)人員送到醫(yī)院垃圾 處理站，統(tǒng)一處理。 2 血液檢驗產(chǎn)生的廢液，加入過氧乙酸、次氯酸鈉溶液消毒后處理，再向下水道內(nèi)排放。 四、 急診標本的處理 收到急診血液常規(guī)標本后 ，按上述檢驗程序完成編號、檢測。門診患者血標本 30min 發(fā)出報告；住院患者血標本 1h 后及時錄入電腦，盡快確認報告。 第二節(jié) 凝血五項 一、 檢查項目 凝血酶原時間（ PT）、活化部分凝血活酶時間 (APTT)、纖維蛋白原含量（ FIB）、凝血酶時間（ TT）、 D二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物（ FDP）。監(jiān)查凝血功能、容拴、抗凝治療的監(jiān)測及內(nèi)、外源性凝血因子 的檢查。 二、標本采集 【標本采集前注意事項】 1 采血前，首先應該確認患者姓名，并將患者信息寫在儲血容器上 (打印出條形碼 )。安慰患者減輕其恐懼心理。保證患者處于休息狀態(tài)下進行，早餐前采血。 2 服用某些藥物或某些生理狀況（如懷孕、情緒激動或劇烈運動），會對一些凝血試驗結果造成影響。所以一般在進行此類檢測時，應停用有關藥物 1周，因故不能停藥者，必須注明。 【標本收集與存貯】 1 用塑料的注射器或刺血針，采集靜脈血于一次性真空采血管中（常規(guī)采血量有 毫升和 毫升兩種）。采血量一定要準確，盡量不要有“ 死腔”。 2 針頭必需采用 21 號以上（外徑 以上） 3 抗凝劑：枸櫞酸鈉溶液濃度為 %（含 2 個 H2O）或 %（含 5 個 H2O）。 4 血與抗凝劑的比例為 1:9。（即 1份血液與 9份抗凝劑混合），此比例必須準確，否則影響檢測結果。如果血球比積 20%或 55%，須調整血與抗凝劑比例，方法是： 179。血液毫升數(shù)179。（ 100壓積） =抗凝劑毫升數(shù) 5 止血帶的壓力要小，時間要短。采血要一針見血，拉柱速度要慢且均勻，不能在淤血部位采血，不要從輸液三通管取血，不要拍打前臂，避免產(chǎn)生凝血、溶血、氣泡 和組織液污染。 6 采血立即與抗凝劑混合（顛倒混勻 10 次，避免用力振搖），盡快送往實驗室。 7 標本應帶蓋存放。標本存貯的時間 ： 2~8?C 4 小時 20?C 2 周 70?C 6 個月，如果標本放置時間過長，會使檢測結果受到影響。 【參考值范圍】 項目 中文全稱 正常值范圍 PT（ S） PTR PT% INR 凝血酶原時間 比率 百分活動度 國際標準化比值 1114 秒 % APTT 活化部分凝血活酶時間 秒 FIB 纖維蛋白原含量 200400mg/dl 或 24g/l TT 凝血酶時間 1421 秒 DD D二聚體 250ng/ml FDP 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 10ug/ml ATIII 抗凝血酶 III 75130% II 二因子活性 50120% V 五因子活性 50100% VII 七因子活性 65125% X 十因子活性 80115% VIII 八因子活性 64200% IX 九因子活性 60140% XI 十一因子活性 60140% XII 十二因子活 性 22253% XIII 十三因子活性 70140% ?2PL ?2抗纖溶酶 70130% PLg 纖溶酶原 70130% PC 蛋白 C 60140% PS 蛋白 S 60140% Heparin 普通肝素 LMWH 低分子量肝素 LA 狼瘡樣抗凝物 45S vWF 假血管性血友病因子 50150% 【 常用檢測項目臨床意義及應用 】 項目(4) 低纖維蛋白原血癥 ,吸收不良綜合癥(1) 在溶栓、抗凝治療時及術前監(jiān)查凝血功能(3) 腫瘤病人化療后監(jiān)測： F i b下降易大出血(2) 預防血栓形成的獨立因素臨床意義凝血酶原時間 (P T ) 延長 :(1) 見于先天性外源凝血因子缺乏癥和低纖維蛋白血癥 。(2)D I C 及原發(fā)性纖溶癥 。(3) 維生素 K 缺乏癥(4) 血中有抗凝物縮短 :活化部分凝血活酶時間 (A P T T )延長 :(1) 見于先天性內(nèi)源凝血因子缺乏癥如血友病 ,v W D 等 。(