事故事件調查分析及系統(tǒng)錄入(編輯修改稿)
2025-05-23 13:32 本頁面
【文章內容簡介】 事件調查職責 ?事件調查： 由發(fā)生事件單位的直線領導負責組織調查 ，調查 報告要經安全、直線領導審核、審批，并存檔和錄入系統(tǒng)。 ?事件統(tǒng)計、分析 ： 由安全管理部門負責全部事件的統(tǒng)計與分析。 事件整改措施落實 ?措施監(jiān)督： 由發(fā)生事件單位的直線領導負責 督促整改和驗證。 第 33 頁 事件管理要求 ? 分析 – 誰分析 ? 直線領導和直線組織重視 ? 相關人員參與 – 如何分析 ? 列出所有事證 ? 不斷追問 – 分析要求 ? 不僅找直接原因 ? 更要找到管理原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY “為什么” 和 “如何會” 事件上報及調查 第 34 頁 事件管理要求 ? 利用 – 整改 ? 制定措施 ? 制定計劃 ? 跟蹤整改 – 共享 ? 確定學習人員范圍 ? 確保學習到位 事故事件名稱 事故原因 整改計劃 完成情況跟蹤 學習共享情況 預防措施 計劃時間 責任人 直接原因 間接原因 管理原因 事件上報及調查 第 35 頁 （現(xiàn)場調查材料、圖紙、照片；技術鑒定和試驗報告；物證、人證材料；直接和間接的損失材料；事件責任者的自述材料；醫(yī)療部門對受傷人員的診斷書復印件；發(fā)生事件時的工藝條件、操作情況和設計資料） 事件上報及調查 事件調查方法 第 36 頁 事件上報及調查 （原因樹分析法 whytree） 、標準的行為提出處理意見 ，組長簽字后上報 ，存檔，錄入系統(tǒng) 事件調查方法 第 37 頁 事件發(fā)生后，事件發(fā)生單位應盡快上報事件快報（事件發(fā)生 8小時候內）。其內容要求： ?簡潔 ?限于已發(fā)生的事實（日期、事件、地點、發(fā)生的情況、所采取的行動及措施） ?事件快報 事件上報及調查 初步反應及報告 第 38 頁 ?事故的主角 (受傷 員工 ,目擊者 , 屬地主管 ) ?安全 /應急管理 主管 ?技術 人員 ?工程師 ?專家 ?操作 /維護人員 ?工會代表 事件上報及調查 調查小組成員選擇 第 39 頁 收集 證據 ?觀察現(xiàn)象提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品 ?觀察現(xiàn)象是故障發(fā)生時人的感官所收集的現(xiàn)象和調查的資料和事實。如： ?故障發(fā)生時你所看到的，聽到的，感覺到和聞到的是什么？ ?調查發(fā)現(xiàn)的失效的部件。 ?觀察數(shù)據應事無巨細，但要和故障有合理聯(lián)系。 事件上報及調查 第 40 頁 通過訪談與觀察確認事件的事實。 ?具體的證據： ? 易消失的 (聲音 ,溫度 ,壓力 ,味道 ,煙霧 ,氣候 … ) ? 不易消失的 (化學品 ,工具 ,設備 ,機械 … .) ?人員的證據（員工、主管、同事、其他目擊者 …… ) ?管理 , 操作系統(tǒng)的證據 (訓練 ,規(guī)則 ,程序、記錄 …… ) 事件上報及調查 確認事實 第 41 頁 事故原因分
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