事故事件調(diào)查分析及系統(tǒng)錄入(編輯修改稿)
2025-05-23 13:32 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 事件調(diào)查職責(zé) ?事件調(diào)查： 由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織調(diào)查 ，調(diào)查 報(bào)告要經(jīng)安全、直線領(lǐng)導(dǎo)審核、審批，并存檔和錄入系統(tǒng)。 ?事件統(tǒng)計(jì)、分析 ： 由安全管理部門(mén)負(fù)責(zé)全部事件的統(tǒng)計(jì)與分析。 事件整改措施落實(shí) ?措施監(jiān)督： 由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé) 督促整改和驗(yàn)證。 第 33 頁(yè) 事件管理要求 ? 分析 – 誰(shuí)分析 ? 直線領(lǐng)導(dǎo)和直線組織重視 ? 相關(guān)人員參與 – 如何分析 ? 列出所有事證 ? 不斷追問(wèn) – 分析要求 ? 不僅找直接原因 ? 更要找到管理原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY “為什么” 和 “如何會(huì)” 事件上報(bào)及調(diào)查 第 34 頁(yè) 事件管理要求 ? 利用 – 整改 ? 制定措施 ? 制定計(jì)劃 ? 跟蹤整改 – 共享 ? 確定學(xué)習(xí)人員范圍 ? 確保學(xué)習(xí)到位 事故事件名稱(chēng) 事故原因 整改計(jì)劃 完成情況跟蹤 學(xué)習(xí)共享情況 預(yù)防措施 計(jì)劃時(shí)間 責(zé)任人 直接原因 間接原因 管理原因 事件上報(bào)及調(diào)查 第 35 頁(yè) （現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查材料、圖紙、照片；技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告；物證、人證材料；直接和間接的損失材料；事件責(zé)任者的自述材料；醫(yī)療部門(mén)對(duì)受傷人員的診斷書(shū)復(fù)印件；發(fā)生事件時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料） 事件上報(bào)及調(diào)查 事件調(diào)查方法 第 36 頁(yè) 事件上報(bào)及調(diào)查 （原因樹(shù)分析法 whytree） 、標(biāo)準(zhǔn)的行為提出處理意見(jiàn) ，組長(zhǎng)簽字后上報(bào) ，存檔，錄入系統(tǒng) 事件調(diào)查方法 第 37 頁(yè) 事件發(fā)生后，事件發(fā)生單位應(yīng)盡快上報(bào)事件快報(bào)（事件發(fā)生 8小時(shí)候內(nèi)）。其內(nèi)容要求： ?簡(jiǎn)潔 ?限于已發(fā)生的事實(shí)（日期、事件、地點(diǎn)、發(fā)生的情況、所采取的行動(dòng)及措施） ?事件快報(bào) 事件上報(bào)及調(diào)查 初步反應(yīng)及報(bào)告 第 38 頁(yè) ?事故的主角 (受傷 員工 ,目擊者 , 屬地主管 ) ?安全 /應(yīng)急管理 主管 ?技術(shù) 人員 ?工程師 ?專(zhuān)家 ?操作 /維護(hù)人員 ?工會(huì)代表 事件上報(bào)及調(diào)查 調(diào)查小組成員選擇 第 39 頁(yè) 收集 證據(jù) ?觀察現(xiàn)象提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品 ?觀察現(xiàn)象是故障發(fā)生時(shí)人的感官所收集的現(xiàn)象和調(diào)查的資料和事實(shí)。如： ?故障發(fā)生時(shí)你所看到的，聽(tīng)到的，感覺(jué)到和聞到的是什么？ ?調(diào)查發(fā)現(xiàn)的失效的部件。 ?觀察數(shù)據(jù)應(yīng)事無(wú)巨細(xì)，但要和故障有合理聯(lián)系。 事件上報(bào)及調(diào)查 第 40 頁(yè) 通過(guò)訪談與觀察確認(rèn)事件的事實(shí)。 ?具體的證據(jù)： ? 易消失的 (聲音 ,溫度 ,壓力 ,味道 ,煙霧 ,氣候 … ) ? 不易消失的 (化學(xué)品 ,工具 ,設(shè)備 ,機(jī)械 … .) ?人員的證據(jù)（員工、主管、同事、其他目擊者 …… ) ?管理 , 操作系統(tǒng)的證據(jù) (訓(xùn)練 ,規(guī)則 ,程序、記錄 …… ) 事件上報(bào)及調(diào)查 確認(rèn)事實(shí) 第 41 頁(yè) 事故原因分
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