事故事件調(diào)查分析及系統(tǒng)錄入(完整版)
【正文】 到一般 C級(jí)事故的意外情況。 ?油田鼓勵(lì)所有的員工報(bào)告各類(lèi)事件和進(jìn)行安全經(jīng)驗(yàn)分享。 ? 限工事件： 因工作受傷，導(dǎo)致下一工作日只能做其部分工作，或不能工作一個(gè)完整班次的情況。持續(xù)不斷地改進(jìn)安全表現(xiàn)，徹底地和堅(jiān)持地調(diào)查所有事故 /事件的和潛在事故是必要的。其內(nèi)容要求： ?簡(jiǎn)潔 ?限于已發(fā)生的事實(shí)（日期、事件、地點(diǎn)、發(fā)生的情況、所采取的行動(dòng)及措施） ?事件快報(bào) 事件上報(bào)及調(diào)查 初步反應(yīng)及報(bào)告 第 38 頁(yè) ?事故的主角 (受傷 員工 ,目擊者 , 屬地主管 ) ?安全 /應(yīng)急管理 主管 ?技術(shù) 人員 ?工程師 ?專(zhuān)家 ?操作 /維護(hù)人員 ?工會(huì)代表 事件上報(bào)及調(diào)查 調(diào)查小組成員選擇 第 39 頁(yè) 收集 證據(jù) ?觀(guān)察現(xiàn)象提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品 ?觀(guān)察現(xiàn)象是故障發(fā)生時(shí)人的感官所收集的現(xiàn)象和調(diào)查的資料和事實(shí)。 ? 預(yù)防措施：消除潛在的不一致和不符合因素的行動(dòng)。 ?事故經(jīng)過(guò)：崗位員工在巡檢時(shí)踩到附近法蘭泄露出的油摔倒，導(dǎo)致左腿骨折。 ? 工廠(chǎng)在實(shí)施糾正措施的同時(shí)更要注重預(yù)防措施。 ?觀(guān)察數(shù)據(jù)應(yīng)事無(wú)巨細(xì)，但要和故障有合理聯(lián)系。 事件上報(bào)及調(diào)查 必須調(diào)查的事件 第 25 頁(yè) 事件 生產(chǎn)事件 設(shè)備事件 交通運(yùn)輸 事件 人員傷害 事件 火災(zāi)事件 其他事件 急救箱 事件 醫(yī)療事件 限工事件 損工事件 事件上報(bào)及調(diào)查 舊 第 26 頁(yè) 事件 生產(chǎn)事件 設(shè)備事件 交通運(yùn)輸 事件 人員傷害 事件 火災(zāi)事件 其他事件 急救箱 事件 醫(yī)療事件 限工事件 事件上報(bào)及調(diào)查 事件上報(bào)及調(diào)查 新 第 27 頁(yè) 塔里木油田事件（未遂）分類(lèi)表 第 28 頁(yè) ?鼓勵(lì)所有的員工報(bào)告各類(lèi)事件、事故； ?鼓勵(lì)開(kāi)展安全經(jīng)驗(yàn)分享； ?對(duì)事件、未遂事故不列入處罰和責(zé)任追究范圍； ?對(duì)虛報(bào)、遲報(bào)和瞞報(bào)的，對(duì)責(zé)任人記過(guò)、記大過(guò)處分 。 定義與術(shù)語(yǔ) 第 13 頁(yè) 設(shè)備事件 是指在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中造成機(jī)械器具、動(dòng)力設(shè)備、電力通訊設(shè)施、儀器儀表、鍋爐壓力容器、管道等損害等直接經(jīng)濟(jì)損失在 1000元以下，且沒(méi)有人員受到傷害的意外情況。事故事件調(diào)查、分析及系統(tǒng)錄入 塔里木油田公司礦區(qū)服務(wù)事業(yè)部 第 2 頁(yè) 安 全 經(jīng) 驗(yàn) 分 享 第 3 頁(yè) 第 4 頁(yè) 高壓鍋的構(gòu)造 第 5 頁(yè) 第 6 頁(yè) 提 綱 一、總則 二、 術(shù)語(yǔ)與定義 三、事件調(diào)查及上報(bào) 流程 四、 WHYTREE的使用方法 五、系統(tǒng)錄入 六、目前存在的問(wèn)題 第 7 頁(yè) 第 8 頁(yè) 總 則 ?為了規(guī)范油田的事件報(bào)告、調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析和經(jīng)驗(yàn)分享，避免類(lèi)似事件的重復(fù)發(fā)生，特制定本規(guī)定。 定義與術(shù)語(yǔ) 第 12 頁(yè) 生產(chǎn)事件 是指生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生的停（減）產(chǎn)、跑料、串料、油氣泄漏、化學(xué)危險(xiǎn)品泄漏等直接經(jīng)濟(jì)損失在 1000元以下，且沒(méi)有人員受到傷害
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