【正文】 級劃分 ?特別重大事故 ?重大事故 ?較大事故 ?一般事故 第 19 頁 定義與術(shù)語 一般事故的三級劃分 第 20 頁 提 綱 一、總則 二、 術(shù)語與定義 三、事件調(diào)查及上報 流程 四、 WHYTREE的使用方法 五、系統(tǒng)錄入 六、目前存在的問題 第 21 頁 事件管理理念 原則 ?除非事故和潛在事故的關(guān)鍵原因已被確定和糾正，否則它們將會再次發(fā)生。 第 9 頁 提 綱 一、總則 二、 術(shù)語與定義 三、事件調(diào)查及上報 流程 四、 WHYTREE的使用方法 五、系統(tǒng)錄入 六、目前存在的問題 第 10 頁 事件： 指造成人身傷害、工藝設(shè)備損壞、危害物料泄漏，對生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響或造成財產(chǎn)損失但沒有達(dá)到一般 C級事故等級的各種意外情況，可分為人員傷害事件、生產(chǎn)事件、設(shè)備事件、交通運(yùn)輸事件、火災(zāi)事件和其它事件等六類。 事件上報及調(diào)查 歸口管理職責(zé) 第 30 頁 事件 生產(chǎn)事件 設(shè)備事件 交通運(yùn)輸 事件 人員傷害 事件 火災(zāi)事件 其他事件 質(zhì)量安全 環(huán)保管理部 運(yùn)行 管理部 事件上報及調(diào)查 第 31 頁 事件上報及調(diào)查 基層領(lǐng)導(dǎo) 當(dāng)事人 屬地主管 安全員 設(shè)備員 礦區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo) 安全環(huán)保部 運(yùn)行管理部 報 告 程 序 2小時 8小時 第 32 頁 事件上報及調(diào)查 事件調(diào)查職責(zé) ?事件調(diào)查： 由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織調(diào)查 ，調(diào)查 報告要經(jīng)安全、直線領(lǐng)導(dǎo)審核、審批，并存檔和錄入系統(tǒng)。 四、實(shí)施步驟 事件上報及調(diào)查 選擇 事故的改正和以及預(yù)防措施 第 46 頁 “這個和那個看上去很像，所以它們肯定是一樣的。 ? 糾正措施：消除實(shí)際的不一致和不符合因素的行動。 定義與術(shù)語 第 17 頁 未遂事故 是指極有可能但并沒有實(shí)際造成死亡、傷害、職業(yè)病、財產(chǎn)損失或其它后果的意外情況。 定義與術(shù)語 第 11 頁 人員傷害事件 是指員工在工作時發(fā)生傷害的意外情況，按輕重程度劃分為： 急救箱事件、醫(yī)療事件、限工事件。 ?事件統(tǒng)計、分析 ： 由安全管理部門負(fù)責(zé)全部事件的統(tǒng)計與分析。” “我不能證明，但一定是這樣的” “這個問題我們看到過，發(fā)生的肯定是同樣原因造成的” 總之：不要把個人的信念當(dāng)做客觀的事實(shí) 事件上報及調(diào)查 要避免的思維方式是什么？ 第 47 頁 WHYTREE工作流程 準(zhǔn)備一項 非常規(guī) 作業(yè) 收集證據(jù) 整理原因樹 確定措施 成功啦 描述定義故障 篩選 假設(shè) 核實(shí) 確定根本原因 事件上報及調(diào)查 事故調(diào)查報告 第 48 頁 提 綱 一