【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 專(zhuān)人負(fù)責(zé)（必須為執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士）送標(biāo)本至病理科，送前查對(duì)病理單上科室、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名與標(biāo)本是否相符，送至病理科后由病理科工作人員和送標(biāo)本者雙人查對(duì)在記錄本上雙簽全名。 術(shù)中需快速病理切片者取下組織 后由巡回護(hù)士交專(zhuān)職護(hù)士攜同患者家屬立即送檢。 特殊感染標(biāo)本應(yīng)有標(biāo)記。 貴重儀器管理制度 貴重儀器由專(zhuān)人管理，并登記備案，儀器卡片保存完好，交接班時(shí)必須交接清楚，并進(jìn)行簽字確認(rèn)。 儀器使用前，由巡回護(hù)士進(jìn)行常規(guī)檢查，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，安全合理使用并維修。 各專(zhuān)業(yè)科室的貴重儀器，由本專(zhuān)業(yè)組醫(yī)生及本手術(shù)間巡回護(hù)士共同管理，巡回護(hù)士交班時(shí)，要認(rèn)真清點(diǎn)并在登記本上簽字。 各種特殊儀器（腔鏡、胸腔鏡、電子切鏡等）定期進(jìn)行保養(yǎng)，維護(hù)。 一次性醫(yī)療用品安全管理制度 一次性醫(yī)療用品必須有合格 檢驗(yàn)證方可使用。 一次性無(wú)菌物品應(yīng)放置在清潔干燥處，內(nèi)、外包裝有明確的滅菌日期。 使用一次性醫(yī)療用品前，必須檢查有效期及有無(wú)破損。 一次性醫(yī)療用品使用后必須按規(guī)范要求處理。 一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)取及回收，應(yīng)建立登記記錄，不得超量存放，以防過(guò)期或污染。 所有一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，未經(jīng)臨床批準(zhǔn)不得使用和試用一次性醫(yī)療產(chǎn)品。 無(wú)菌物品安全管理制度 高壓滅菌物品有效期為 7 天。 無(wú)菌物品應(yīng)存放在開(kāi)放式貨架上，距離地面≥ 20cm，距離天花板≥ 50cm，距離墻面≥ 5cm。 進(jìn)入無(wú)菌 敷料室的物品必須經(jīng)過(guò)質(zhì)量檢驗(yàn)，檢查滅菌標(biāo)志，包裝質(zhì)量，查看有無(wú)松散、破損、潮濕。按名稱(chēng)及滅菌日期分類(lèi)放置。 麥蓋提縣 人民醫(yī)院 14 每天檢查滅菌有效期，無(wú)菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用。 手術(shù)室控制感染管理制度 手術(shù)室入口設(shè)過(guò)渡清潔區(qū)，手術(shù)室拖鞋與私人鞋、外出鞋應(yīng)分別存放。 進(jìn)入手術(shù)室人員必須換鞋、更衣，戴好帽子口罩。外出時(shí)必須更換外出衣和外出鞋，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀者不得隨意進(jìn)入其他手術(shù)間。 手術(shù)間每月做細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。 手術(shù)所用器械高壓滅菌。 破傷風(fēng)、氣性壞疽等感染手術(shù)應(yīng)在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒 處理， 凡手術(shù)中切除的壞死組織、污染物等應(yīng)立即從污物通道送出手術(shù)間。 一切清潔工作應(yīng)濕式清掃。 手術(shù)室手部衛(wèi)生監(jiān)督管理制度 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。 使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法并保證足夠的洗手時(shí)間。 嚴(yán)格執(zhí)行外科洗手操作規(guī)程。 確保消毒劑的有效使用濃度。 定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。 定期與不定期檢查手術(shù)室工作人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。 手術(shù)后廢棄物管理制度 手術(shù)后的廢棄物處理要求嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 手術(shù)后廢棄物實(shí)行分類(lèi)收集管理，包括感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等。盛裝各種醫(yī)療廢物的容器均要有明顯標(biāo)志。 手術(shù)后廢棄物收集、存儲(chǔ)和運(yùn)送的專(zhuān)用工具、容器要有防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施，容器外有明顯警示標(biāo)識(shí)。 手術(shù)后的廢棄物要在 48 小時(shí)之內(nèi)清除，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流失。 建立手術(shù)后廢棄物登記本，登記種類(lèi)、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存 3 年。 傳染病病人或疑似傳染病病人手術(shù)產(chǎn)生的廢棄物，嚴(yán) 格按照傳染病病人醫(yī)療廢物進(jìn)行管理，產(chǎn)生的體液、血液、等先用 2020mg/L 含氯消毒液消毒后再排放。被污染的手術(shù)器械、吸引器瓶等先用2020mg/L 含氯消毒液消毒后再清洗、滅菌。 刷洗手術(shù)器械等血污染污物品產(chǎn)生的污水，按照醫(yī)院感染規(guī)定嚴(yán)格處理后方可排入污水處理系手術(shù)觃章制度匯編 15 統(tǒng)。 植入物管理制度 植入物必須醫(yī)院設(shè)備科招標(biāo)備案，符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第 26 條規(guī)定：“從取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明，不得使用未經(jīng)注冊(cè)、過(guò)期失效或淘汰的醫(yī)療器械。” 手術(shù)前兩天，由使用科室主 刀醫(yī)生依據(jù)手術(shù)所需與器械商聯(lián)系，及時(shí)將植入物送到供應(yīng)室，由供應(yīng)室專(zhuān)人接收，檢查合格證，清點(diǎn)數(shù)量無(wú)誤后進(jìn)行器械登記。 供應(yīng)室按《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，對(duì)植入物進(jìn)行分類(lèi)、清洗、干燥、包裝、滅菌處理。 滅菌監(jiān)測(cè)：在植入物容器內(nèi)蒸汽最難穿透的角落，放入壓力蒸汽滅菌指示卡，包外粘貼化學(xué)指示膠帶，標(biāo)識(shí)齊全清晰。每次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，待生物培養(yǎng)合格后方可發(fā)放。 手術(shù)室建立植入物登記本，登記植入物名稱(chēng)、規(guī)格型號(hào)、使用數(shù)量、供應(yīng)商，粘貼植入物合格證。一份存手術(shù)室，一份隨病例保存。 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即啟動(dòng)追 溯系統(tǒng)。 取出植入物，手術(shù)室登記名稱(chēng)、數(shù)量后，按醫(yī)療廢物處理。 外來(lái)器械管理制度 將外來(lái)器械分為兩類(lèi)進(jìn)行管理 （ 1） 在醫(yī)院長(zhǎng)期存放的外來(lái)器械，該類(lèi)器械完全納入消毒供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)化工作流程。從器械的清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用日常保養(yǎng)，均按《清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范》嚴(yán)格管理。 （ 2） 臨時(shí)外送的外來(lái)器械，由消毒供應(yīng)室專(zhuān)人接收、檢查、清點(diǎn)數(shù)量，無(wú)誤后進(jìn)行登記，雙方簽字并建立核對(duì)卡。消毒供應(yīng)室按《清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范》要求對(duì)器械進(jìn)行清洗、包裝滅菌處理。手術(shù)結(jié)束后與供應(yīng)室清點(diǎn)核對(duì)后，雙方簽字，交 供應(yīng)室清洗，供應(yīng)室清洗后與器械商再次核對(duì)，無(wú)誤后由器械商收回。 手術(shù)室安置體位查對(duì)制度 建立靜脈通路前，與麻醉醫(yī)生共同核對(duì)手術(shù)通知單及病歷，根據(jù)手術(shù)所需體位的不同選擇靜脈通路 安置手術(shù)體位前，與手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)手術(shù)部位，檢查并評(píng)估患者軟組織完整性。 根據(jù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)和原則協(xié)助醫(yī)生安置體位，原則如下： （ 1）全麻患者應(yīng)在大腿部以約束帶固定，以防墜床，未清醒前不得解開(kāi)； （ 2）患者要安全舒適，骨隆突處要襯軟墊，防止壓傷； 麥蓋提縣 人民醫(yī)院 16 （ 3）手術(shù)部位要充分暴露，但應(yīng)避免患者不必要的暴露； （ 4）保持呼吸道 通暢，呼吸運(yùn)動(dòng)不能受限； （ 5）大血管、神經(jīng)不能受壓，靜脈回流要好，肢體固定要加襯墊，不可過(guò)緊； （ 6）上肢外展不得超過(guò) 90 度，以免損傷臂叢神經(jīng)；下肢要保護(hù)腓總神經(jīng)，不可受壓；如無(wú)必要，不可過(guò)分牽引四肢，以防脫位及骨折； ①俯臥位時(shí)，小腿要墊高，使足尖自然下垂，并注意保護(hù)乳房及會(huì)陰部，防止受壓； ②眼睛的保護(hù)：防壓、防止藥物流入、防止眼瞼持續(xù)不閉合而導(dǎo)致角膜潰瘍； ③當(dāng)體位完全符合手術(shù)要求時(shí)，應(yīng)再次評(píng)估患者肢體位置和軟組織完整性，并確保各管道通暢。 （ 7）術(shù)中每次調(diào)整手術(shù)床或調(diào)整患者體位后，應(yīng)再次評(píng)估患者肢 體位置和軟組織完整性。 （ 8）術(shù)中注意隨時(shí)檢查體位固定是否良好，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)采取措施，并在護(hù)理記錄單上注明。 手術(shù)室安全防護(hù)制度 1． 做好查對(duì)工作，防治接錯(cuò)患者。 2．接送患者進(jìn)出門(mén)、上床等動(dòng)作輕巧，穩(wěn)妥，防治摔傷、碰傷患者。 3．手術(shù)前再次查對(duì)手術(shù)部位，嚴(yán)防意外事故的發(fā)生。 4．使用藥物前認(rèn)真查對(duì)，防止用錯(cuò)藥物。 5．輸血前嚴(yán)格查對(duì)，并和麻醉醫(yī)生詳細(xì)核對(duì)檢驗(yàn)單、患者血型，防止輸錯(cuò)血。 6．使用電刀、熱水袋等防止?fàn)C傷或燒傷患者。 7．加強(qiáng)無(wú)菌觀念，熟練無(wú)菌技術(shù)，監(jiān)督手術(shù)人員無(wú)菌操作，防止創(chuàng) 口感染。 8．注意水、電、火的安全操作，定期做好檢查工作。 9．做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，防止因器械或物品的不足、不良而延誤手術(shù)的正常進(jìn)行，從而造成意外。 10．在使用氣壓止血帶時(shí)，防止使用不當(dāng)而造成肢體的損傷。 11．手術(shù)中留取的骨、皮，嚴(yán)防污染或落地。 12．根據(jù)需要和患者的耐受能力，擺好手術(shù)體位，防止體位不當(dāng)造成的損傷。 13．手術(shù)后及時(shí)登記和處理好標(biāo)本，防止病理檢查標(biāo)本的遺失并按時(shí)送檢。 手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范 1. 手術(shù)中穿好手術(shù)衣，戴好手套后，不可任意走動(dòng)或離開(kāi)手術(shù)間。 2. 手術(shù)人員腰以下，肩 以上部位為有菌區(qū)，手術(shù)臺(tái)平面以下為有菌區(qū)，故手術(shù)器械、敷料、針線(xiàn)等不可低于該平面，如違反上述原則必須重新滅菌。 3. 洗手護(hù)士不得從手術(shù)者身后或頭頂傳遞器械必要時(shí)可在術(shù)者臂下傳遞，但不得低于手術(shù)臺(tái)邊緣。臺(tái)下向臺(tái)上傳遞無(wú)菌物品時(shí)不應(yīng)跨越無(wú)菌區(qū)。 4. 手術(shù)開(kāi)始后，手術(shù)臺(tái)上任何器械物品均不能給其他手術(shù)使用嚴(yán)防交叉感染。 5. 皮膚切開(kāi)前及縫合前、后要用 75%酒精棉球消毒切口周?chē)つw。 6. 切開(kāi)污染臟器前，用紗布?jí)|保護(hù)周?chē)M織，以防污染術(shù)野。 7. 術(shù)中被污染的器械，如接觸消化道、呼吸道等黏膜的刀、剪、鑷、針持 等應(yīng)放入彎盤(pán)內(nèi)，不可再使用。 8. 手術(shù)人員如手套破損、手術(shù)衣浸濕應(yīng)立即更換，術(shù)中更換手術(shù)衣時(shí)，應(yīng)先脫手術(shù)衣后脫手套。 9. 手術(shù)臺(tái)、器械盤(pán)浸濕后，立即加鋪兩層以上無(wú)菌巾，以防污染。 10. 手術(shù)人員交換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，兩手抱在胸前，轉(zhuǎn)身背靠背進(jìn)行。 11. 打開(kāi)無(wú)菌包或容器時(shí)，應(yīng)注意有效日期、滅菌是否完全，且須注意包布是否潮濕、破損。 無(wú)菌單覆蓋范圍：距切口 23cm，至少 4 層，患者兩側(cè)下垂不少于 30 cm，距地不少于 20cm。 手術(shù)室搶救工作制度 手術(shù)觃章制度匯編 17 搶救工作由科主任和護(hù)士長(zhǎng)（或主管護(hù)師以上的） 組織指揮，并指派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士參加搶救工作。搶救人員須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時(shí)、迅速有效。 遇有危重和直接來(lái)手術(shù)室搶救的危重病人，值班者須及時(shí)接應(yīng)病人，搶救病人，做到分秒必爭(zhēng)。 搶救過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，密切觀察病情，并做好詳細(xì)記錄。 病人所用藥須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后再用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述，搶救用過(guò)的安瓿應(yīng)暫保留，以備查對(duì)。 搶救完畢，做好用過(guò)物品的消毒處理工作，并做好搶救記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高搶救水平。 手 術(shù)室分級(jí)管理制度 手術(shù)室實(shí)行科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 組長(zhǎng)三級(jí)管理制度。 各專(zhuān)科手術(shù)設(shè)有 1～ 2 名專(zhuān)科護(hù)士，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主管護(hù)師擔(dān)任。 大型手術(shù)安排主管護(hù)師巡回，嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān)。 專(zhuān)家手術(shù)、高難度、尖端手術(shù)安排業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的高年資骨干護(hù)士。 夜間工作由高、中、低年資護(hù)士組成，由高年資護(hù)士擔(dān)任小組組長(zhǎng)。 急診手術(shù)管理綠色通道制度 保證 24 小時(shí)開(kāi)放急診手術(shù)綠色通道。 每日安排 4 名值班護(hù)士， 1 名聽(tīng)班護(hù)士。 設(shè)急診物品柜，每天交接班，保證急診手術(shù)的物品供應(yīng)。 周一至周五工作日，每 天留急診手術(shù)臺(tái)，可安排剖宮產(chǎn)手術(shù)，隨時(shí)接待急診手術(shù)。 另有急診可隨機(jī)暫停擇期手術(shù)，優(yōu)先安排急診手術(shù)，原則上停急診手術(shù)科室的擇期手術(shù)，保證任何時(shí)候急診手術(shù)都能及時(shí)進(jìn)行。 急診手術(shù)感染控制制度 所有急診手術(shù)均采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。 全部使用一次性敷料。 手術(shù)結(jié)束后血污瓶用含氯消毒液浸泡（ 1000ml+2 片氯片） 30 分鐘。 敷料、器械分別用雙層黃塑料袋包裝后在塑料袋外注明急診手術(shù)，器械名稱(chēng)和數(shù)量。 衛(wèi)生員由污物電梯將器械送供應(yīng)室處理，污血倒入感染污水池，敷料放感染敷料存放處。 手術(shù)間物體 表面及地面用 1%含氯消毒液擦拭。 手術(shù)患者身份識(shí)別制度 所有進(jìn)入手術(shù)室的患者必須佩帶腕帶標(biāo)識(shí)。 麥蓋提縣 人民醫(yī)院 18 手術(shù)科室護(hù)士做好交接前準(zhǔn)備：為病人佩戴腕帶，上面準(zhǔn)確填寫(xiě)病人姓名、科室、住院號(hào)，并與病歷進(jìn)行核對(duì)與病人主動(dòng)交流后，確認(rèn)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。 手術(shù)室工作人員攜帶手術(shù)交接記錄單到手術(shù)科室，對(duì)病歷與病房護(hù)士共同核對(duì)，確認(rèn)病歷、病人、腕帶、交接記錄單四者信息與病人真實(shí)信息一致，確認(rèn)無(wú)誤后，由病房護(hù)士在交接記錄單上簽名，完成交接程序。 手術(shù)室對(duì)危重、昏迷、神志不清、無(wú)自理能力的重癥患者使用腕帶作為操作前、用 藥前、輸血前等 診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種有效的手段。在核對(duì)患者信息時(shí)，護(hù)士要采用主動(dòng)與患者或家屬溝通的方式，作為最后確認(rèn)的手段。 手術(shù)病理標(biāo)本的保存、登記、送檢規(guī)程 器械護(hù)士應(yīng)將所取下的標(biāo)本放于盛有鹽水的小杯內(nèi)，妥善放在器械臺(tái)上。較大的標(biāo)本可用鹽水紗墊覆蓋，防止干燥。 2. 手術(shù)結(jié)束后，由醫(yī)生填寫(xiě)病理申請(qǐng)單，洗手護(hù)士將病理標(biāo)本浸泡在 10%福爾馬林標(biāo)本袋內(nèi)液面以下并封口，貼上標(biāo)簽，寫(xiě)明科室、患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱(chēng)并在記錄本上登記、醫(yī)護(hù) 雙簽名，將標(biāo)本存放在標(biāo)本柜內(nèi)。 3. 由專(zhuān)職護(hù)士每日早晨 11： 00，下午 17： 00 核對(duì)標(biāo)本與登記本無(wú)誤后送病理科并與病理科交接雙簽名。 4. 術(shù)中需快速冰凍切片的標(biāo)本，巡回護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，貼上標(biāo)簽，寫(xiě)明科室、患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱(chēng)，并在記錄本上登記，由巡回護(hù)士交專(zhuān)職護(hù)士攜同患者家屬立即送交病理科。 5. 夜間急診標(biāo)本洗手護(hù)士妥善固定并在記錄本上登記、醫(yī)護(hù)雙簽名將標(biāo)本存放在標(biāo)本柜內(nèi)。節(jié)假日由專(zhuān)職護(hù)士收好后送病理科并與病理科交接雙簽名。 特殊感染手術(shù)處理原則 1. 破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿 菌等特殊感染手術(shù)必須在感染手術(shù)間（負(fù)壓手術(shù)間