【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 知義務(wù)，以保險(xiǎn)人詢問事項(xiàng)為限。告知義務(wù)主體不僅限于投保人，如果投保人與被保險(xiǎn)人不是同一人，被保險(xiǎn)人自己對(duì)自己健康狀況最了解，被保險(xiǎn)人也應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。對(duì)于企財(cái)險(xiǎn)而言，根據(jù)會(huì)計(jì)法規(guī)定，帳冊(cè)的真實(shí)性和合法性是體現(xiàn)投保人誠(chéng)信而無須保險(xiǎn)人詢問。對(duì)于人壽險(xiǎn)而言，我們認(rèn)為，體檢是保險(xiǎn)人內(nèi)部核定是否承保的一個(gè)依據(jù)，體檢只能代表當(dāng)時(shí)的健康狀況，結(jié)論只能作為參照。如實(shí)告知義務(wù)是投保人的法定義務(wù)，體檢不能代替也不能免除投保人的告知義務(wù)。關(guān)于保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)的問題。 保險(xiǎn)法第18條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”那么，如何認(rèn)定保險(xiǎn)人是否已經(jīng)盡到了“明確說明”的義務(wù)？最高人民法院的一個(gè)批復(fù)中提到：“明確說明”是指保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。保險(xiǎn)合同糾紛中，因保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)而敗訴的比較多。保險(xiǎn)人如何證明已經(jīng)盡到說明義務(wù)，是一件不易解決的事情。比如合同條款中用黑體標(biāo)明、投保單上被保險(xiǎn)人簽字能不能視為已經(jīng)履行說明義務(wù)。口頭說明在只有利益關(guān)系相對(duì)的雙方在場(chǎng)的情況下，很難舉證證明和認(rèn)定。有的保險(xiǎn)合同采取在合同上單獨(dú)印刷一行字，即“保險(xiǎn)人已將保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，包括責(zé)任免除部分向我做了說明，我也充分了解，同意該保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，同意按該保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，訂立合同?！比缓笥赏侗Ｈ撕炞郑遣皇潜ｋU(xiǎn)人盡到了說明義務(wù)。我們認(rèn)為，僅憑此種形式不能說明保險(xiǎn)人已盡說明義務(wù)，條款本身的說明，不能說明保險(xiǎn)公司履行了明確說明義務(wù)。如何才算履行了說明義務(wù)，我們將在對(duì)策中提出具體意見。關(guān)于出險(xiǎn)原因不明或多因一果的賠付問題。 近因原則是民法中因果法律關(guān)系在保險(xiǎn)理賠過程中的具體體現(xiàn)，在理賠中是關(guān)鍵性的原則之一，但在實(shí)務(wù)中把握困難，存在的問題較多。保險(xiǎn)損失的近因，是指在保險(xiǎn)事故發(fā)生的最直接、最有效、起主導(dǎo)作用或支配作用的因素，并非指時(shí)間上、空間上的最近原因。近因在確定由于多種原因造成損失的事故是否屬于保險(xiǎn)事故，能否獲得賠償，起著至關(guān)重要的作用。如果多種原因相對(duì)獨(dú)立，無法分清哪一個(gè)原因起主要作用，那么保險(xiǎn)標(biāo)的的損害無法分清，保險(xiǎn)人則不承擔(dān)賠償責(zé)任。如果是多因一果，比如超載、剎車不靈、采取措施不當(dāng)?shù)仍蛞疖囕v傾覆，據(jù)近因原則則不應(yīng)賠，但我們認(rèn)為，在當(dāng)前保險(xiǎn)法未明文確立該原則的情況下，超載屬于合同約定的保險(xiǎn)人免責(zé)范圍，由于剎車不靈等原因不屬免責(zé)范圍，從公平原則出發(fā)，保險(xiǎn)人不能全部免除保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)按比例賠付比較公平。關(guān)于社保報(bào)銷額能否沖抵健康險(xiǎn)中保險(xiǎn)人應(yīng)付保險(xiǎn)金。 調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人對(duì)社保報(bào)銷額能否沖抵健康險(xiǎn)中保險(xiǎn)人應(yīng)給付的保險(xiǎn)金不能達(dá)成一致。保險(xiǎn)人的做法是，扣除后才給付余下的醫(yī)療費(fèi)用。我們認(rèn)為，健康險(xiǎn)作為人身保險(xiǎn)，不適用損失補(bǔ)償原則。投保人有了社保還投商業(yè)保險(xiǎn)的目的不是為保險(xiǎn)公司減少損失，而是為自己的權(quán)益設(shè)定保護(hù)。試想一名公務(wù)員與一名普通農(nóng)民都以相同的保費(fèi)投同一種健康險(xiǎn)，一若他們同時(shí)出險(xiǎn)，均花去醫(yī)療費(fèi)3萬元。公務(wù)員在社保報(bào)銷2萬元。此時(shí)，保險(xiǎn)人給付二人保險(xiǎn)金分別是1萬元、3萬元，還是都為3萬元。我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)都為3萬元。社保作為公務(wù)員的一種福利待遇，不應(yīng)當(dāng)沖抵商業(yè)保險(xiǎn)金。人身保險(xiǎn)的標(biāo)的是人的壽命和身體，被保險(xiǎn)人發(fā)生死亡、傷殘等事故，對(duì)其本人及家庭所帶來的損失不僅是經(jīng)濟(jì)上的，更重要的是精神上的，不適用損害補(bǔ)償原則。保險(xiǎn)法第68條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”。從這一規(guī)定不難看出，人身保險(xiǎn)合同不是補(bǔ)償性合同，而是給付性合同，不適用損失補(bǔ)償原則。值得注意的是，意外險(xiǎn)造成傷害的賠償問題，與健康險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)同樣如此。除非這類保險(xiǎn)合同中另有明確約定，方才應(yīng)當(dāng)按照合同另有的約定計(jì)算支付保險(xiǎn)賠償金。五、對(duì)策和建議（一）對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管的建議完善保險(xiǎn)合同格式條款的內(nèi)容和形式。保險(xiǎn)合同格式條款的內(nèi)容，表現(xiàn)出條款的設(shè)計(jì)者從拓展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，宣傳保險(xiǎn)有益的一面出發(fā)，更多的是體現(xiàn)如何保護(hù)保險(xiǎn)人的利益，弱化了對(duì)投保人的說明和解釋義務(wù)，并存在希望通過合同盡量地減少這種說明和解釋義務(wù)的傾向。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在保險(xiǎn)合同結(jié)構(gòu)上，把特別說明或聲明的拒賠內(nèi)容用很小的字體表現(xiàn)在合同最后或附單上不容易引人注意的地方。把格式條款內(nèi)容分為幾大塊，有投保人的義務(wù)、保險(xiǎn)人的義務(wù)、被保險(xiǎn)人的義務(wù)、免責(zé)條款、特別聲明等內(nèi)容，每一塊內(nèi)容中都有保險(xiǎn)人不予賠償或免責(zé)的內(nèi)容，分散排列使非保險(xiǎn)專業(yè)人士的投保人很難徹底地理解合同內(nèi)容，而根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，只有保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款未盡說明和解釋義務(wù)的才不受其限制，而其他部分的“免責(zé)”不予賠償?shù)膬?nèi)容就沒有規(guī)定說明和解釋義務(wù)，這種格式條款的不予賠償內(nèi)容普遍設(shè)計(jì)為分散、零星的單獨(dú)表述，要完全讀懂保險(xiǎn)合同內(nèi)容，必須反復(fù)的前后對(duì)照合同條款的內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)理解，才能完全讀懂和掌握合同的意思和內(nèi)容，這種設(shè)計(jì)無法讓投保人正確理解和知曉合同的全部?jī)?nèi)容，也為這種理解和知曉設(shè)置了障礙。格式條款的這種設(shè)計(jì)存在規(guī)避法律的嫌疑。許多當(dāng)事人說，從前面的合同條款看，保險(xiǎn)人對(duì)許多保險(xiǎn)事故都應(yīng)當(dāng)賠付，但后面的分散、零星的解釋、說明和不引人注意的小字卻完全推翻了前面承諾的賠付，讓人有一種上當(dāng)受騙的感覺。因此，要消除投保人上當(dāng)受騙的感覺，保險(xiǎn)合同格式條款應(yīng)當(dāng)盡快地進(jìn)行完善。一是保險(xiǎn)人免責(zé)的范圍和不予賠償?shù)膬?nèi)容，應(yīng)當(dāng)集中表現(xiàn)，便于投保人一目了然；二是保險(xiǎn)事故不予賠付的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)與其基本事實(shí)內(nèi)容集中表述，不再采用分散的、零星的、不對(duì)應(yīng)的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不屬于賠償范圍，從而決定是否投保和投何險(xiǎn)種。加強(qiáng)保險(xiǎn)代理人行為的規(guī)范和管理。 近年來，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)有了長(zhǎng)足發(fā)展，這里面有保險(xiǎn)代理人為保險(xiǎn)事業(yè)的拓展所付出的功勞和貢獻(xiàn)，但對(duì)于保險(xiǎn)代理人的管理也存在一些問題。相當(dāng)部分的保險(xiǎn)代理人為了攬保取得傭金，向投保人介紹保險(xiǎn)險(xiǎn)種過程中，報(bào)喜不報(bào)憂，過分夸大保險(xiǎn)的范圍和好處，對(duì)保險(xiǎn)人免責(zé)和不賠付情形不作說明和解釋，有的不符合投保條件也同意簽訂保險(xiǎn)合同，有的隨意約定費(fèi)率，有的隨意出具白條代為收取保費(fèi)，更有甚者騙取保費(fèi)，從而引發(fā)不少糾紛，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)人的信譽(yù)。要讓保險(xiǎn)事業(yè)健康有序地發(fā)展，提高人們對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任度，必須要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)代理人的管理。一是要提高保險(xiǎn)代理人的報(bào)考任職條件，提高其文化和業(yè)務(wù)素質(zhì)；二是規(guī)范保險(xiǎn)代理人行為，提高保險(xiǎn)代理人的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，以忠實(shí)和誠(chéng)信行為取信于民，盡到保險(xiǎn)人的說明義務(wù)，并做到對(duì)締約前調(diào)查的重視，不能因保險(xiǎn)事故發(fā)生才再去調(diào)查收集證據(jù)，找來借口拒賠損害保險(xiǎn)信譽(yù)，對(duì)于嚴(yán)重違反行業(yè)規(guī)范行為的代理人實(shí)行“禁入制度”；三是加強(qiáng)代理制度建設(shè)和票據(jù)管理，杜絕詐騙行為的發(fā)生，從而禁止唆使、誤導(dǎo)保險(xiǎn)代理人進(jìn)行違背誠(chéng)信義務(wù)的活動(dòng)，保障保險(xiǎn)事業(yè)快速健康的發(fā)展。進(jìn)行探索和研究保險(xiǎn)人說明義務(wù)的方式。 說明義務(wù)是指保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，就保險(xiǎn)合同的內(nèi)容向投保人進(jìn)行說明的義務(wù)。由于投保人對(duì)保險(xiǎn)條款內(nèi)容往往不甚了解，因此，為保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)就保險(xiǎn)合同的條款向投保人盡說明義務(wù)。當(dāng)前保險(xiǎn)合同糾紛案件中，保險(xiǎn)人是否依法履行了說明義務(wù)是當(dāng)事人之間爭(zhēng)議較多的問題。如何才算依法履行了保險(xiǎn)人的說明義務(wù)，長(zhǎng)期困擾著保險(xiǎn)人，也是法官在辦案中必然面臨和必須加以判斷的問題。由于說明義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，牽涉到保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)人責(zé)任免除問題，主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上或