西安市醫(yī)療保險門診特殊病種操作規(guī)范(編輯修改稿)
2025-05-16 00:21 本頁面
【文章內容簡介】 。（）相關檢查化驗單（肝功、腎功、血常規(guī)、電解質等）。（）雙聯(lián)購藥處方。（）門診病歷復印件。（）填寫完整的、表或表，經(jīng)定點醫(yī)療機構審核蓋章。.血透方案沒有變更的情況下直接在血透的定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦辦理再次審批手續(xù)。.改變治療方案及更換血液透析醫(yī)院，須到其參保所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批備案，需提供以下資料：（）西安市城鎮(zhèn)職工社（醫(yī)）?？ɑ颉毒用襻t(yī)保證》。（）身份證原件及復印件。（）雙聯(lián)購藥處方。（）變更前和變更后的表或表。（）相關化驗單。 （）更換血液透析醫(yī)院時還需提供血液透析轉移登記卡。（二）限量規(guī)定項目限量備注血液透析每周不超過次每周不超過次血液灌流每月不超過 次血液透析濾過每月不超過 次重組人紅細胞生成素最高限量月骨化三醇 最高限量粒月骨化三醇注射液最高限量 μ 月碳酸鈣 最高限量粒月醋酸鈣 高磷低鈣時適用，用量遵醫(yī)囑百令用量遵醫(yī)囑金水寶用量遵醫(yī)囑碳酸鑭用量遵醫(yī)囑司維拉姆用量遵醫(yī)囑西那卡塞用量遵醫(yī)囑帕立骨化醇用量遵醫(yī)囑多糖鐵復合物用量遵醫(yī)囑蔗糖鐵用量遵醫(yī)囑復方酮酸最高限量片月針對尿毒癥初期有殘余腎功能者審批，透析新病人年內可審批該藥品，透析時間超過年的患者該藥不審批，自費購買。（三）費用報銷.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用結算（）門診血液透析、血液濾過及血液灌流所產(chǎn)生的治療費和材料費，符合報銷規(guī)定的個人負擔，統(tǒng)籌基金支付。（）門診血液透析期間可報銷的輔助治療用藥，乙類藥品先行自付后，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付；司維拉姆和碳酸鑭先行自付后，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付。.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用結算（）門診血液透析、血液濾過及血液灌流所產(chǎn)生的治療費和材料費，符合報銷規(guī)定的個人負擔，統(tǒng)籌基金支付。（）門診血液透析期間可報銷的輔助治療用藥，乙類藥品先行自付后，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付；司維拉姆和碳酸鑭先行自付后，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付。.限價規(guī)定項目限價備注三級醫(yī)院血液透析每次不超過元二級醫(yī)院血液透析每次不超過元材料費每月不超過元三級醫(yī)院血液灌流每次不超過元（含材料費）包含一次血液透析二級醫(yī)院血液灌流每次不超過元（含材料費）包含一次血液透析三級醫(yī)院血液透析濾過每次不超過元二級醫(yī)院血液透析濾過每次不超過元輔助用藥每月不超過元.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保血透患者門診血管造瘺術，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付。由參保職工將報銷資料交給所在單位，由單位醫(yī)保經(jīng)辦人送至參保所屬地醫(yī)療經(jīng)辦機構。報銷資料包括：（）西安市城鎮(zhèn)職工社（醫(yī)）?？ā＃ǎ┥矸葑C原件及復印件。（）發(fā)票原件。（）造瘺手術記錄單。（）定點醫(yī)療機構開具的表和表。四、腹膜透析操作規(guī)范（一）操作流程.首次辦理門診腹膜透析時應提供以下病歷資料：（）西安市城鎮(zhèn)職工社（醫(yī)）?？ɑ颉毒用襻t(yī)保證》。（）身份證原件及復印件。（）西安市城鎮(zhèn)職工或居民門診腹膜透析登記卡兩張，近期免冠寸照片。（）住院病歷復印件（包括病案首頁、入院記錄、出院記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等）。（）相關檢查化驗單（肝功、腎功、血常規(guī)、電解質等）。（）雙聯(lián)購藥處方。（）門診病歷復印件。（）定點醫(yī)療機構開具的表或表。.經(jīng)其參保所屬地社保經(jīng)辦機構確認后，患者每三個月審批一次，應攜帶以下病歷資料：（）西安市城鎮(zhèn)職工社（醫(yī)）?？ɑ颉毒用襻t(yī)保證》。（）身份證原件及復印件。（）雙聯(lián)購藥處方。（）定點醫(yī)療機構開具的表或表。（）上次審批的表或表。.改變治療方案及更換定點藥店，需到其參保所屬地社保經(jīng)辦機構審批備案，并提供以下資料：（）西安市城鎮(zhèn)職工社（醫(yī)）?？ɑ颉毒用襻t(yī)保證》。（）身份證原件及復印件。（）雙聯(lián)購藥處方。（）變更前和變更后的表或表。（）相關化驗單。 （）更換定點藥店時還需提供轉移登記卡。（二）限量報銷項目名稱限次限量備注腹透液每日不超過遵醫(yī)囑重組人紅細胞生成素最高限量月骨化三醇 最高限量粒月碳酸鈣 最高限量粒月百令用量遵醫(yī)囑金水寶用量遵醫(yī)囑醋酸鈣 高磷低鈣時適用，用量遵醫(yī)囑碳酸鑭用量遵醫(yī)囑司維拉姆用量遵醫(yī)囑西那卡塞用量遵醫(yī)囑多糖鐵復合物用量遵醫(yī)囑蔗糖鐵用量遵醫(yī)囑復方酮酸最高限量片月針對尿毒癥初期有殘余腎功能者審批，透析新病人年內可審批該藥品，透析時間超過年的患者該藥不審批，自費購買。（三）費用報銷.門診腹透治療的費用實行掛帳管理，腹透的輔助藥品參照血液透析的輔助用藥報銷規(guī)定。患者在定點藥店購買腹透液和輔助用藥（重組人紅細胞生成素等注射劑除外）時，城鎮(zhèn)居民乙類藥品先行自付后，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付；城鎮(zhèn)職工乙類藥品先行自付后，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付。參保居民門診使用司維拉姆和碳酸鑭兩種藥品，先行自付后，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付；參保職工門診使用司維拉姆和碳酸鑭兩種藥品，先行自付后，個人負擔，統(tǒng)籌基金支付。.重組人紅細胞生成素等注射劑在定點醫(yī)療機構全款購買，參?；颊邔l(fā)票報銷聯(lián)和購藥處方交至定點藥店，定點藥店給患者報銷該藥的費用并按月與各級社保經(jīng)辦機構結算。五、血友病患者門診使用凝血因子Ⅷ等、重組人凝血因子Ⅶ、重組人凝血因子Ⅸ進行治療的操作規(guī)范（一）病種范圍.重組人凝血因子Ⅷ等適應癥：明確診斷為血友病甲、乙、丙的我市參?；颊摺?重組人凝血因子Ⅶ適應癥：（）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物＞的先天性血友病患者。（）獲得性血友病患者。 （）先天性Ⅶ缺乏癥患者。（）具有ⅡⅢ和或抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。.重組人凝血因子Ⅸ適應癥:（）兒童乙型血友病。（）成人乙型血友病限出血時使用。（二）藥品使用范圍“凍干人凝血因子Ⅷ”、“重組人凝血因子Ⅷ”、“凍干人凝血酶原復合物” 、“ 重組人凝血因子Ⅶ” 、“重組人凝血因子Ⅸ”和血漿、冷沉淀物等。（三）報銷限額血友病患者門診使用凝血因子Ⅷ等替代治療，每月總藥品費用不超過元，超出部分由患者自付。（四）報銷比例.城鎮(zhèn)職工乙類藥品先行自付后，再按照個人支付，統(tǒng)籌基金支付的比例報銷；對于城鎮(zhèn)居民乙類藥品先行自付后，按照個人支付，統(tǒng)籌基金支付的比例報銷。.參?；颊唛T診使用重組人凝血因子Ⅶ，參保職工先自付，再按照個人支付，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的比例報銷；參保居民先自付，再按照個人支付，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的比例進行報銷。（五）操作流程.在我市三級綜合定點醫(yī)療機構確診為血友病的參?；颊撸谥付ㄡt(yī)院（名單見附件）申請門診使用凝血因子Ⅷ等替代治療，醫(yī)生填寫（居民）表，由該指定醫(yī)院醫(yī)保辦審批，治療費用按月掛賬結算。.審批備案：首次審批的指定醫(yī)院要為患者建立專用病歷檔案，患者需持指定醫(yī)院建立的專用病歷檔案及該院醫(yī)保辦的審批結果，到患者參保所在的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行備案登記。再次審批時由患者治療的指定醫(yī)院每個月審批一次，并將審批結果歸檔管理。（六）注意事項.血友病患者在門診使用凝血因子Ⅷ等替代治療必須在指定醫(yī)院（名單見附件）就診，在非指定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。.指定醫(yī)院為患者建立藥品使用檔案，選定指定醫(yī)院一年內不得變更，一年后如需要更換指定醫(yī)院治療，需持建立的專用病歷檔案到新治療的指定醫(yī)院再次建
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