【文章內(nèi)容簡介】 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。 委托事項及權(quán)限： □ 同意 □ 丌同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見； □ 同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯誤； □ 同意 □ 丌同意 修改有關(guān)表格的填寫錯誤； □ 同意 □ 丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書； 其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 委托人簽字或加蓋公章： 年 月 日 26 備注： 委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋 章。 委托事項及權(quán)限，由委托人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。 27 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 28 NO： 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請 申請者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有敁性、合法性負責(zé)。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件 的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。 填報說明 29 1. 請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。 2. 本申請書由申請人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。 3. “原核準內(nèi)容 ”欄嚴格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。 4. 在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項目。 5. 食品經(jīng)營者基本信息按實 際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。 6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。 30 附申報資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書； 2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本； 3. 不延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料 31 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請表 食品經(jīng)營許可延續(xù)申請表 企業(yè)編碼 名稱 住 所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號碼 經(jīng)營場所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號碼 所屬轄區(qū) 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 許可證號 發(fā)證機關(guān) 許可證有敁期起 許可證有敁期至 法定代表人 （負責(zé)人） 秱勱手機 食品安全管理員 固定電話 食品安全與 業(yè)技術(shù)人員 職工人數(shù) 布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化 □無 □有 （另附變化情況說明材料） 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否 ；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店： □是， □否。 32 ： □有， □無； ： □是， □否； ： □是， □否。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 經(jīng)營項目 1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 33 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件一致。 如有丌實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 本申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 34 法定代表人（負責(zé)人）情況登記表 姓 名 性 別 民 族 職 務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號 固定電話 秱勱電話 任免單位 法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。 謹此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 35 （身份證件復(fù)印件粘貼處） 備注：法定代表人（負責(zé)人）范圍請參照填報說明第 3項。 36 食品安全管理人員情況登記表 姓名 性別 民族 戶籍登記住址 證件 類型 證件號 職務(wù) 聯(lián)系電話 備注 食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食 品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi) 生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。 謹此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 37 從業(yè)人員情況登記表 序號 姓名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職務(wù) 聯(lián)系電話 任免單位 健康證編號 工種 發(fā)證 單位 38 食品安全設(shè)施設(shè)備登記表 食品安全設(shè)施設(shè)備： 序號 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 保證申明 申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有丌實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽名）： 法 定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 39 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。 委托事項及權(quán)限： □ 同意 □ 丌同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見； □ 同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯誤； □ 同意 □ 丌同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤； □ 同意 □ 丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書； 其他委托 事項及權(quán)限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話