【正文】 上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 51 年 月 日 年 月 日 52 委托書 茲指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名 稱） 的《食品經(jīng)營許可證》變更申請申請的相關(guān)手續(xù)。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（ 委托代理人）簽字（蓋章）。 5． 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在 □中打 √。 委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項按授權(quán) 內(nèi)容自行填寫。 3． 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括： ① 企業(yè)法人的法定代表人； ② 個人獨資企業(yè)的投資人； ③ 分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人； ④ 合伙企業(yè) 的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）； ⑤ 個體工商戶業(yè)主； ⑥ 農(nóng)民與業(yè)合作社的法定代表人。 60 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 61 NO： 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書 申請人： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 50 《食品經(jīng)營許可證》注銷申請表 企業(yè)編碼 名稱 許可證編號 發(fā)證日期 許可證有敁期起 許可證有敁期至 固定電話 秱勱電話 注銷許可原因 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件 一致。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門 店： □是， □否。 Highway 1/39。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括： ① 企業(yè)法人的法定代表人；② 個人獨資企業(yè)的投資人； ③ 分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人； ④ 合伙企業(yè) 的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）； ⑤ 個體工 商戶業(yè)主； ⑥ 農(nóng)民與業(yè)合作社的法定代表人。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整， 使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。如有丌實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 Highway 1/39。 5． 對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng) □中打 √，再按照要求填選變更內(nèi)容。 委托事項及權(quán)限，由委托人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 經(jīng)營項目 1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 33 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件一致。 40 委托事項及權(quán)限，由委托人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫 。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。 提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。 68 《食品經(jīng)營許可證》換證申請表 許可證編號 名稱 所屬轄區(qū) 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團(tuán)登記證： 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否； ： □有， □無； ： □是， □否； ： □是， □否； （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 經(jīng)營項目 1. □預(yù)包裝食品銷售 69 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他 類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 住所 經(jīng)營場所 經(jīng)營場所面積 經(jīng)營場所經(jīng)度 經(jīng)營場所緯度 申請副本數(shù)量 秱勱手機 職工人數(shù)（人） 應(yīng)體檢人數(shù)（人） 郵政編碼 Email 經(jīng)濟性質(zhì) 就餐座位數(shù) 70 社會性用代碼 （法人身份證） 固定電話 申請換證原因 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件一致。如有丌實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有敁性、合法性負(fù)責(zé)。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。如有丌實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 5. 食品經(jīng)營者基本信息按實 際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 16 填報說明 1． 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)不營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。q從業(yè)人員情況登記表 序號 姓 名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職務(wù) 聯(lián)系電話 任免單位 健康證編號 工種 發(fā)證 單位 Highway 1/39。q《食品經(jīng)營許可證》申請表 企業(yè)編碼 名稱 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團(tuán)登記證： 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 住 所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號碼 所屬轄區(qū) 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 經(jīng)營場所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號碼 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店： □是， □否。q NO： 《食品經(jīng)營許可證》申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月