【正文】 諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件 一致。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 56 附申報(bào)資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)書》 2. 原相關(guān)食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)申請(qǐng)受理通知書 3. 其他材料 57 食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù) 撤回 申請(qǐng)表 企業(yè)編碼 名稱 申請(qǐng)事項(xiàng) 當(dāng)前環(huán)節(jié) 58 委托書 茲指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名 稱） 的《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)。 60 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 61 NO： 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請(qǐng)書 申請(qǐng)人： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 64 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 年 月 日 65 NO： 《食品經(jīng)營許可證》換證申請(qǐng) 書 經(jīng)營者名稱（蓋章）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 3． 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括： ① 企業(yè)法人的法定代表人； ② 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人； ③ 分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； ④ 合伙企業(yè) 的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）； ⑤ 個(gè)體工商戶業(yè)主； ⑥ 農(nóng)民與業(yè)合作社的法定代表人。 7． 換證的適用范圍： 1）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，主勱申請(qǐng)換成新版食品經(jīng)營許可證。如有丌實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項(xiàng)按授權(quán) 內(nèi)容自行填寫。 委托事項(xiàng)及權(quán)限： □ 同意 □ 丌同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見； □同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書； 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 指 定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日 備注： 指定（委托）人是指申請(qǐng)人。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。 67 附申報(bào)資料 資料名稱 1.《食品經(jīng)營許可證》換證申請(qǐng)書； 、副本； ； 、操作流程等文件； 、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事敀處置等保證食品安全的規(guī)章制度； ，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自勱售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； ，應(yīng)當(dāng)提交不掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件； ，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢 驗(yàn)合格報(bào)告； ，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 5． 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在 □中打 √。 66 填報(bào)說明 1． 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)不營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 62 附申報(bào)資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請(qǐng)書 2. 利害關(guān)系人身份證明 3. 不撤銷相關(guān)的證明材料 63 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請(qǐng)表 企業(yè)編碼 名稱 許可證編號(hào) 發(fā)證日期 許可證有敁期起 許可證有敁期至 固定電話 秱勱電話 撤銷許可原因 保證申明 申請(qǐng)人 承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件一致。 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（ 委托代理人）簽字（蓋章）。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 53 54 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 55 NO： 食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請(qǐng)書 經(jīng)營者名稱（蓋章）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 51 年 月 日 年 月 日 52 委托書 茲指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名 稱） 的《食品經(jīng)營許可證》變更申請(qǐng)申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)。 在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有敁性、合法性負(fù)責(zé)。 委托事項(xiàng)及權(quán)限： □ 同意 □ 丌同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見； □ 同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書； 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委 托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 委托人簽字或加蓋公章： 年 月 日 備注： 委托人是指申請(qǐng)人。 43 附申報(bào)資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書； 2. 食品經(jīng)營許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 簽字（蓋章）： 年 月 日 37 從業(yè)人員情況登記表 序號(hào) 姓名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 職務(wù) 聯(lián)系電話 任免單位 健康證編號(hào) 工種 發(fā)證 單位 38 食品安全設(shè)施設(shè)備登記表 食品安全設(shè)施設(shè)備： 序號(hào) 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 保證申明 申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。