【正文】 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號(hào)碼 所屬轄區(qū) 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號(hào)碼 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店： □是， □否。 6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部與職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。 2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整， 使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。q NO： 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書 經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有敁性、合法性負(fù)責(zé)。 在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括： ① 企業(yè)法人的法定代表人；② 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人； ③ 分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； ④ 合伙企業(yè) 的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）； ⑤ 個(gè)體工 商戶業(yè)主； ⑥ 農(nóng)民與業(yè)合作社的法定代表人。 Highway 1/39。 ： □有， □無(wú)； ： □是， □否； ： □是， □否； （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） Highway 1/39。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表 姓 名 性 別 民 族 職 務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 固定電話 秱勱電話 任免單位 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 Highway 1/39。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的 食品經(jīng)營(yíng)單位，丌存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。q食品安全設(shè)施設(shè)備登記表 食品安全設(shè)施設(shè)備： 序號(hào) 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 Highway 1/39。q 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。 Highway 1/39。 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 2． 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。 6． 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門 店： □是， □否。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 21 法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表 項(xiàng) 目 原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況 申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 職 務(wù) 任免單位 聯(lián)系電話 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 簽字（蓋章）： 年 月 日 22 （身份證件復(fù)印件粘貼處） 23 食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員 變更情況登記表 原食品安全與業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況 人員類型 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 職 務(wù) 聯(lián)系電話 申請(qǐng)變更食品安全與業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況 人員類型 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 職 務(wù) 聯(lián)系電話 24 食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表 原食品安全設(shè)施設(shè)備情況 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 25 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。 27 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 28 NO： 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng) 申請(qǐng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。 6. 如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫，可后續(xù)頁(yè)。 如有丌實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，丌存在被吊銷食 品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi) 生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。 申請(qǐng)人（簽名）： 法 定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 39 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。 41 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 42 NO： 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)正申請(qǐng)書 經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。如有丌實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 50 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)表 企業(yè)編碼 名稱 許可證編號(hào) 發(fā)證日期 許可證有敁期起 許可證有敁期至 固定電話 秱勱電話 注銷許可原因 保證申明 申請(qǐng)人承