【正文】 □ 同意 □ 丌同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見； □ 同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯誤； □ 同意 □ 丌同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤； □ 同意 □ 丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書； 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 委托人簽字或加蓋公章： 年 月 日 備注： 委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人 簽字或蓋章。 委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇 “同意 ”或 “不同意 ”，并在 □中打 √；第 5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。 Highway 1/39。q （委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 15 NO： 《食品經(jīng)營許可證》變更申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有敁性、合法性負(fù)責(zé)。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明不原件一致，并由 申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。 16 填報說明 1． 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)不營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 2． 按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。 3． 填填寫住所、經(jīng)營場所時要具體 表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)不營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。 4． 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部與職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。 5． 對于申請變更的項(xiàng)目，申請人應(yīng)在對應(yīng) □中打 √，再按照要求填選變更內(nèi)容。 6． 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。 7． 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時也變更，也可同時在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。 17 附申報資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》變更申請書； 2. 《食品經(jīng)營許可證》 正本、副本； 3. 不變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料； 4. 申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明； 18 《 食品經(jīng)營許可證》變更申請表 企業(yè)編碼 項(xiàng) 目 原許可事項(xiàng) 申請變更為 名稱 住所 經(jīng)營場所 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營， 網(wǎng)站地址 ； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實(shí)體門店： □是， □否。 ： □有， □無； ： □是， □否； ： □是， □否。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實(shí)體門 店： □是， □否。 ： □有， □無； ： □是， □否 ： □是， □否。 （ □大、中、與 □高、初、小 □幼托） 19 （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000 ㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 （ □大型（ 1000 ㎡ 以上）， □中型（ 150 ㎡ 1000 ㎡ ）， □小型 150 ㎡ 以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 經(jīng)營項(xiàng)目 1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點(diǎn)類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 1. □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷 售 5. □熱食類食品制售 6. □冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8. □糕點(diǎn)類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 許可證號 社會信用代碼 （法人身份證號） 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團(tuán)登記證： 20 其他信息 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 許可證有敁期限起 許可證有敁期限至 經(jīng)營場所經(jīng)度 經(jīng)營場所緯度 經(jīng)營場所面積 就餐座位數(shù) 固定電話 秱勱手機(jī) 職工人數(shù) 應(yīng)體檢人數(shù) Email： 郵政編碼 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)： 申請副本 數(shù)量 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件一致。如有丌實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 21 法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表 項(xiàng) 目 原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況 申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務(wù) 任免單位 聯(lián)系電話 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任 主管人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵 守《食品安全法》的規(guī)定。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日 22 （身份證件復(fù)印件粘貼處） 23 食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員 變更情況登記表 原食品安全與業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況 人員類型 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務(wù) 聯(lián)系電話 申請變更食品安全與業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況 人員類型 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務(wù) 聯(lián)系電話 24 食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表 原食品安全設(shè)施設(shè)備情況 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 25 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理