【文章內(nèi)容簡介】 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的患者，由主治醫(yī)師提出、科主任或副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。對病情復(fù)雜、涉及專業(yè)多、診斷有爭議或治療難度大的患者，由科主任報告醫(yī)務(wù)科或分管院長，組織全院病例討論，必要時可邀請上級醫(yī)院專家參加，以確定診療措施。對大中型手術(shù)、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術(shù)，也可組織相應(yīng)術(shù)前病例討論。凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題：(1) 死亡原因。(2)診斷是否正確。(3) 治療護理是否恰當及時。(4) 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。(5) 今后的努力方向。醫(yī)務(wù)科工作制度(一)在院長的領(lǐng)導下，根據(jù)醫(yī)院的工作計劃，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導決策提供可靠的依據(jù)。(二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的貫徹執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運轉(zhuǎn)。(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標體系，評價標準和實施辦法，經(jīng)院辦公會研究批準后，組織實施。(四) 保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯的防范工作，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進行調(diào)查，組織討論提出處理意見。(五)幫助科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。(六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓和考核工作。醫(yī)療質(zhì)量管理制度(一)建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。(二)制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。(三)對全體人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。(四)加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，針對問題，提出對策，改進工作。(五)建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。(六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合。醫(yī)療統(tǒng)計制度(一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理的科學依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。(二)門診部應(yīng)當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。(三)各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細登記，并按規(guī)定上報。(四)醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計，并按時上報。(五)醫(yī)療信息統(tǒng)計室負責全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實施統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，按時上報。(六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應(yīng)當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應(yīng)永久保存。(七)各種報表報出的時間日報：次日上午九點報出(假節(jié)日等特殊情況例外)。月報：于下月6日前報出。季報：于下季度第一個月10日前報出。年報：于下年度1月20日前報出。半年報：于7月15日前報出。全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內(nèi)報出。住院病人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。(二)要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。(三)不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。(四)復(fù)制病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可進行。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。(六)病案室要按時進行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導書面報告病案歸檔及管理情況。(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。醫(yī)院感染管理工作制度 (一)建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。(二)醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進工作。(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查和檢測，每月進行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進行考核。(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護士長負責醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進措施。(五)加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。醫(yī)院傳染源管理制度(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(二)嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進行終末消毒。(三)檢驗有傳染性的標本時，應(yīng)當防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗完畢的標本應(yīng)先消毒后處理，檢驗單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。(四)對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當嚴格執(zhí)行消毒、隔離制。(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當定期進行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標準。(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當按《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監(jiān)測。(五)醫(yī)務(wù)人員在進行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。(六)共用重點監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監(jiān)測。醫(yī)院感染防范制度醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時整理。開啟的無菌溶液需在4小時內(nèi)使用，各種溶液不得超過24小時注明開啟時間。置于容器牛的無菌物品一經(jīng)打開，保存時間不超過24小時。使用后的一次性物品及時毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點。地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時間，使用時間不超過4小時，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時間，盛放鹽水棉球打開后24小時更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。紫外線照射每天半小時，并有記錄，紫外線強度每半年監(jiān)測一次管每周一次用95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。1每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。1非治療物品不得入治療室。抗生素使用制度(一)醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。(二)各級醫(yī)師應(yīng)當嚴格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴掌握。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細菌藥敏試驗結(jié)果指導用藥。(四)急性細菌感染使用抗生素35日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。(五)細菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時停用抗生素。(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。(七)使用抗生素應(yīng)當本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應(yīng)用，并定期上報臨床使用抗生素的情況及存在問題。門診工作制度(一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當優(yōu)先安排門診。(二)實行首診醫(yī)師負責制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時上報醫(yī)院領(lǐng)導。(四)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。(五)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統(tǒng)計室報告。(六)嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報告。(七)門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。(一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(二)病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護士長到住院處進行核算，開具帳單。(三)住院病員，應(yīng)詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。(四)住院處設(shè)置住