【文章內(nèi)容簡介】 報系統(tǒng)。 （不良）事件 有獎勵措施。 (已下載制度 ) 【 A】符合“ B”，并 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良 ）事件報告 系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn) 入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制。 對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★） 13 Y 【 C】 、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授 權(quán)的管理制度與審批程序。 （手術(shù)分級管理制度 各級醫(yī)師手術(shù)范圍） ：《重大手術(shù)審批制度》 授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 【 B】符合“ C”，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。 有更新 、本崗位的管理要求。 知曉 。 有抽查 【 A】符合“ B”，并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫 ，定期更新。 有更新（ 42 臨床技術(shù)開展情況調(diào)查表） 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★） 14 Y 【 C】 。 病案檢查 01 ，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策等。 a.（查看病歷或 病案檢查 01） 。 a.（查看病歷或 病案檢查 01） 【 B】符合“ C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 a.（查看病歷或 病案檢查 01） 【 A】符合“ B”，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 a.（查看病歷或 病案檢查 01及反饋 有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 15 Y 【 C】 “非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 “非計劃再次 手術(shù)”管理制度 （已下載） “非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。 a．已作為評價的重要指標(biāo)，詳見 （已下載） “非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。 ？？ 。 【 B】符合“ C”，并 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。 【 A】符合“ B”，并 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。 實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措 施的有效性。 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★） 16 Y 【 C】 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 、崗位職責(zé)及相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程 。 （已下載） 見補(bǔ)充材料 、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程 （ 已下載） 見補(bǔ)充材料 。 （以下載） 詳詢重癥醫(yī)學(xué)科 、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 （已下載） 見補(bǔ)充材料 、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn) 、流程的培訓(xùn)。 。 【 B】符合“ C”，并 、出科符合指征≥ 80%。 ？？？ “危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。 。 【 A】符合“ B”，并 、出科符合指征≥ 90%。 合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。 。 嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留 置 導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留 置 導(dǎo)尿管所致泌尿 系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（★） 17 【 C】 ，有相應(yīng)的設(shè)備。 ，有相應(yīng)的設(shè)備 ，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。 （已下載） 見補(bǔ)充材料 （已下載） 見補(bǔ)充材料 、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留 置 導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相 關(guān)制度及措施。 （已下載） 見補(bǔ)充材料 。 相關(guān)規(guī)定 （已下載） 見補(bǔ)充材料 【 B】符合“ C”，并 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。 【 A】符合“ B”，并 門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。 ，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并 有監(jiān)督機(jī)制。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★） 18 【 C】 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作 安排。 （ 2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床 應(yīng) 用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。 （ 3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能 力評價。 （ 2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。 【 B】符合“ C” ,并 、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。 。 【 A】符合“ B” ,并 菌耐藥監(jiān) 測的信息。 。 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★） 19 【 C】 。 。 、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。 【 B】符合“ C” ,并 、考核工作 有記錄。 ，授予相應(yīng)級別的 抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī) 師。 ，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。 【 A】符合“ B” ,并 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥ 95%。 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、