【文章內(nèi)容簡介】 枕取中凹臥位，吸氧，保持呼吸道通暢?？焖俳㈧o脈通道，選擇21號留置針進(jìn)行大血管穿刺，及時補充血容量。必要時開放兩條靜脈通道。 迅速準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,口頭醫(yī)囑應(yīng)重復(fù)2遍無誤后方可用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度?？剐菘说脑瓌t是：擴(kuò)容，糾酸，糖皮質(zhì)激素和血管活性藥物的應(yīng)用。（1）、感染性休克—抗感染。（2）、低血容量性休克—止血、補液、補血。（3）、 過敏性休克—%。（4）、 心源性休克—糾正心衰、抗心律失常。（5）、 神經(jīng)源性休克—立即給予哌替啶或嗎啡鎮(zhèn)靜止痛。給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察T、P、R、BP、意識、皮膚色澤和尿量，并做好記錄。 注意保暖，保持室溫2226℃。保留導(dǎo)尿，記錄出入水量和尿量，以判斷病情。附：休克分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克5類。外科休克主要是前2種。 其中低血容量性休克包括：1）出血性休克見于：食管靜脈曲張破裂、潰瘍出血、肝脾破裂、宮外孕或手術(shù)中失血過多。2）創(chuàng)傷性休克見于： 骨折、擠壓傷等。 休克的臨床表現(xiàn)：早期：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心跳加快，血壓稍高晚期：皮膚濕冷，尿量減少，脈搏細(xì)速，心率增快，反應(yīng)遲鈍，神志模糊。血壓下降，收縮壓 (80mmHg)，脈壓差(20mmHg)【程序】休克吸氧體位是中凹臥位快速建立有效的靜脈通道總的治療原則是擴(kuò)容，糾酸，糖皮質(zhì)激素和血管活性藥物的應(yīng)用 神經(jīng)源性休克心源性休克過敏性休克低血容量休克感染性休克鎮(zhèn)靜止痛糾正心衰，抗心律失常%止血、補液、補血控制感染五、手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序 【應(yīng)急預(yù)案】手術(shù)患者術(shù)前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。在搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，必要時開放兩條靜脈通道。 術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到據(jù)實準(zhǔn)確的記錄搶救過程。 護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。急救物品做到“四固定”，班班清點，完好率達(dá) 100% ，保證應(yīng)急使用。護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項?！境绦颉炕颊甙l(fā)生呼吸心跳驟停時 報告醫(yī)生、麻醉師及護(hù)士長開放氣道胸外心臟按壓遵醫(yī)囑用藥呼救，用物準(zhǔn)備人工呼吸整理、記錄六、 患者術(shù)中大出血、低血容量性休克應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】手術(shù)患者術(shù)中大出血、低血容量性休克時，應(yīng)立即呼叫其他人員幫助搶救，報告護(hù)士長、總值班人員。搶救用物準(zhǔn)備，必要時再開放一條靜脈通道。參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，器械護(hù)士、巡回護(hù)士分工明確，有條不紊，配合搶救。 搶救結(jié)束后整理用物、記錄。【程序】患者發(fā)生呼吸心跳驟停時報告醫(yī)生及護(hù)士長建立有效靜脈通道巡回護(hù)士：準(zhǔn)備好用物器械護(hù)士：配合醫(yī)生手術(shù)止血患者發(fā)生術(shù)中大出血、低血容量性休克配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治整理、記錄七、手術(shù)室應(yīng)對特殊感染手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案及程序特殊感染手術(shù)是指氣性壞疽、破傷風(fēng)感染患者的手術(shù)以及突發(fā)原因不明的傳染病病原體感染病人的手術(shù)。 【應(yīng)急預(yù)案】烈性傳染病病人需手術(shù)時，按規(guī)定提前上報護(hù)士長和預(yù)防保健科、院感科。手術(shù)宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密閉封裝焚燒處理。手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。巡回護(hù)士應(yīng)安排2人，其中1人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)。各類人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。正確使用個人防護(hù)用品：手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、口罩、鞋套等。含氯消毒液的配制：有血液污染的地面用濃度2000mg/L的消毒劑清掃消毒，物體表面清潔用濃度2000mg/L的消毒劑。【程序】術(shù)前： 接特殊感染手術(shù)通知匯報，安排在感染手術(shù)間室內(nèi)外各設(shè)巡回護(hù)士1名皮膚有傷口者不得參加 ↓ 安排 → ↓掛醒目標(biāo)志↓將房間物品盡可能移出，不能移出者大單覆蓋 ↓備1桶2000mg/L的含氯消毒液、鞋套若干術(shù)中： 禁止參觀盡可能使用一次性敷料不可外出 器械 用2000mg/L的含氯消毒液浸泡60分鐘 ，用清洗筐盛放，用干凈包布包好、注明感染類別↓敷料 焚燒 ↓吸引器 用2000mg/L的含氯消毒液，靜置60分鐘后處理↓污物 雙層黃色塑料袋分層封扎，嚴(yán)密包裹、標(biāo)志清楚后送焚燒↓平車 送病人后推回手術(shù)間，擦拭密封消毒后備用↓環(huán)境 墻壁、地面、手術(shù)床、無影燈等表面用2000mg/L的含氯消毒液擦拭→關(guān)閉門窗→用臭氧機(jī)或1%過氧乙酸噴霧消毒→密封24小時→徹底通風(fēng)→清掃再消毒→采樣→合格后方可使用↓衛(wèi)生用具 拖把抹布用2000mg/L的含氯消毒液浸泡60分鐘后方可使用 八、使用中設(shè)備故障應(yīng)急流程【應(yīng)急預(yù)案】設(shè)備在使用過程中發(fā)生故障時，立即按照各儀器簡易操作程序排除故障。不能排除時，立即更換同類儀器，電話通知護(hù)士長及設(shè)備科。對不能使用儀器掛上“儀器故障，暫?！迸啤＞S修后使用維修登記本進(jìn)行相關(guān)登記?！境绦颉吭O(shè)備故障按照各儀器簡易操作程序排除故障不能排除時，換用同類儀器電話通知設(shè)備管理人員儀器掛上“儀器故障，暫?！迸?，向護(hù)士長匯報進(jìn)行設(shè)備維修登記 緊急呼叫電話：設(shè)備管理：8048 手術(shù)室護(hù)士長：8016 九、物品清點誤差應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】 手術(shù)前后必須認(rèn)真清點所有物品的數(shù)量，并認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上，作為法律依據(jù)。2 、根據(jù)記錄數(shù)字，嚴(yán)格清點各項數(shù)字情況，如出現(xiàn)誤差時，應(yīng)立即上報手術(shù)者和護(hù)士長，并再次仔細(xì)檢查所有可能發(fā)現(xiàn)的地方，直到無誤。嚴(yán)格堅持手術(shù)中使用過的物品不離開本手術(shù)間的基本原則。如術(shù)中物品清點不夠，經(jīng)反復(fù)查找無效時，與手術(shù)醫(yī)生商討，需要x線檢查和其他檢查。仍無效時，為確?；颊卟∏椴皇苡绊?，關(guān)閉傷口，請手術(shù)者在《手術(shù)安全核查表》上記錄并簽字。 手術(shù)中使用的物品清點出現(xiàn)誤差【程序】立即上報手術(shù)者和護(hù)士長再次仔細(xì)檢查所有可能發(fā)現(xiàn)的地方，直到無誤術(shù)中物品清點不夠，經(jīng)反復(fù)查找無效 與手術(shù)醫(yī)生商討，使用x線檢查和其他檢查仍無效時，確?；颊卟∏椴皇苡绊?，關(guān)閉傷口 手術(shù)者在手術(shù)安全核查表上記錄并簽字十、手術(shù)病人墜床、跌倒的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】預(yù)防墜床： ⑴、重點人群：小兒、昏迷、躁動、醉酒等患者，需妥善固定。 ⑵、重點環(huán)節(jié)：轉(zhuǎn)移過程、全麻誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期，需加強監(jiān)護(hù)。 發(fā)生墜床后的應(yīng)急措施：⑴、 迅速判斷傷勢，取合適體位。立即通知護(hù)士長和主管醫(yī)師。⑵、 經(jīng)醫(yī)師檢查后再搬動病人，必要時請專科醫(yī)師會診或行X光檢查，及時治療。⑶、術(shù)后隨訪，追蹤病人轉(zhuǎn)歸情況。⑷、組織科室討論，杜絕類似事件再次發(fā)生，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。⑸、填寫不良事件上報表并上交?！境绦颉坎∪税l(fā)生墜床（跌倒）立即通知護(hù)士長和主管醫(yī)師檢查患者受傷情況，迅速判斷傷勢，取合適體位經(jīng)醫(yī)師檢查后再搬動病人，必要時請?？漆t(yī)師會診或行X線檢查，及時處理術(shù)后隨訪，追蹤病人轉(zhuǎn)歸情況召開全體護(hù)士討論會，如實記錄事件原因，整改措施十一、手術(shù)病人發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】術(shù)前探視病人，對有可能出現(xiàn)術(shù)中壓瘡的高危人群包括嬰幼兒、高齡、糖尿病、低蛋白血癥、惡病質(zhì)、長期臥床患者等做出評估，制訂預(yù)防措施。提醒醫(yī)生術(shù)前告知患者。術(shù)前，巡回護(hù)士檢查其全身皮膚情況，若已有壓瘡應(yīng)與病房護(hù)士做好交接記錄。術(shù)中采取的措施： （1）、保持局部皮膚清潔干燥。（2）、手術(shù)床單平整清潔防止損傷皮膚。（3）、有壓瘡的部位用體位墊保護(hù)，避免進(jìn)一步加重；可能出現(xiàn)壓瘡的部位，也采取保護(hù)措施，減輕受壓部位壓力；對時間長的手術(shù)，用體位墊保護(hù)外，在手術(shù)許可情況下，每隔2小時托起受壓部位按摩。（4）、術(shù)后巡回護(hù)士再次檢查全身皮膚情況，與病房交接并簽名。術(shù)后回訪，了解病人是否有術(shù)后并發(fā)癥?！境绦颉刻揭暡∪?→ 制訂措施 → 檢查皮膚 → 體位墊保護(hù)→ 托起按摩 → 再次檢查 → 交接簽名→ 回訪十二、手術(shù)病人發(fā)生電灼傷、燙傷的應(yīng)急預(yù)案術(shù)前認(rèn)真評估病人皮膚及設(shè)備、器械的性能，規(guī)范操作使用。一旦發(fā)生電灼傷或燙傷，立即報告主刀醫(yī)生和護(hù)士長。檢查分析燙傷原因，解除危險因素，排除故障，必要時更換。輕度燙傷可遵醫(yī)囑涂燒傷膏等藥物治療。必要時請醫(yī)生會診。 組織科室討論，杜絕類似事件再次發(fā)生，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。 填寫不良事件上報表并上交。 十三、標(biāo)本丟失應(yīng)急預(yù)案手術(shù)標(biāo)本需按照標(biāo)本管理制度嚴(yán)格管理和交接。手術(shù)結(jié)束，洗手護(hù)士需立即將標(biāo)本妥善固定放置并登記。一旦發(fā)現(xiàn)標(biāo)本不明去向立即查找，并報告手術(shù)醫(yī)生。標(biāo)本送檢者需逐項核對，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本數(shù)量不符立即報告護(hù)士長，根據(jù)環(huán)節(jié)認(rèn)真查找。一旦尋找未著，需立即報告手術(shù)科室主任，根據(jù)疾病性質(zhì)，進(jìn)一步處理，并與病人進(jìn)行詳細(xì)溝通。 組織科室討論，杜絕類似事件再次發(fā)生，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。填寫不良事件上報表并上交。十四、誤用未消毒的物品應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和查對制度，所有無菌物品需雙人進(jìn)行核對，并唱讀效期。若在手術(shù)未開始前，發(fā)現(xiàn)無菌器械臺上誤打未經(jīng)消毒的物品，立即撤除，重新鋪無菌器械臺。若手術(shù)開始以后發(fā)現(xiàn)使用的無菌物品未經(jīng)消毒，立即停止手術(shù)，在保護(hù)切口的情況下，先仔細(xì)清點器械敷料，數(shù)清后全部撤除。重新鋪無菌器械臺，根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)部位的消毒處理，繼續(xù)手術(shù)。 及時匯報護(hù)士長，組織科室討論，杜絕類似事件再次發(fā)生，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。填寫不良事件上報表并上交。十五、用錯藥物應(yīng)急預(yù)案需立即停藥并通知手術(shù)間麻醉師、醫(yī)生和護(hù)士長。保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給藥。如需搶救，立即實施搶救措施。嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，并及時提供動態(tài)病情變化。及時準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。根據(jù)情況進(jìn)行必要的醫(yī)患溝通。組織科室討論，杜絕類似事件再次發(fā)生，24小時內(nèi)上報護(hù)理部。十六、發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部和藥劑科。保留輸液器和藥液分別送檢，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。【程序】保留輸液器用藥液分別送檢，同時取相同批號的液體、輸液器分別送檢發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路及液體記錄患者生命體征及搶救過程報告主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥必要時配合醫(yī)生進(jìn)行搶救及時向上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門匯報十六、患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序【應(yīng)急預(yù)案】患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。報告醫(yī)生及病房護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸人。若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。【程序】報告醫(yī)生及護(hù)士長必要時給予氧氣吸入病情危重時準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮患者發(fā)生輸血反應(yīng)時立即停止輸血換輸生理鹽水保存輸血袋及余血送輸血科必要時取患者血樣一起送輸血科 協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反應(yīng)報告卡 加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄十七、患者術(shù)中發(fā)生誤吸時的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急預(yù)案】當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，立即使患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道，并同時通知醫(yī)生和麻醉師。及時清理口腔痰液、嘔吐物等。監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，配合麻醉醫(yī)生插管吸引。做好記錄，必要時遵醫(yī)囑用藥，備好搶救儀器和物品。做好護(hù)理記錄【程序】術(shù)中嘔吐物誤吸后評