心血管內(nèi)科(心內(nèi)科)見習(xí)教案4心律失常(編輯修改稿)
2025-05-14 01:18 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 室率快慢的影響。心室率超過150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率不快時(shí)，患者可無癥狀。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時(shí)減少達(dá)25％或更多。心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈短絀。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大。栓子來自左心房。房顫患者并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動(dòng)過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒?！ ≈委煟杭毙訟f——電復(fù)律，慢性Af——長期抗凝+控制心率?！ ∷摹⒎渴医唤鐓^(qū)性心律失?！ 「拍睿簺_動(dòng)起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波。心電圖特點(diǎn)：逆行P波可位于QRS波群之前（PR間期＜）、之中或之后（RP間期＜）。QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。 治療：通常無需治療。 概念：房室交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律?！ ⌒碾妶D特點(diǎn)：正常下傳的QRS波群，頻率為40～60次/分。可有逆行P波或存在獨(dú)立的緩慢的心房活動(dòng)，從而形成房室分離。此時(shí)，心室率超過心房率?！ ≈委煟阂话銦o需治療。必要時(shí)可起搏治療?！ 「拍睿盒膭?dòng)過速發(fā)作起始與終止時(shí)心率逐漸變化，有別于陣發(fā)性心動(dòng)過速，故稱為“非陣發(fā)性”?！ ⌒碾妶D特點(diǎn)：心率70～150次/分或更快，心律通常規(guī)則。QRS波群正常。自主神經(jīng)系統(tǒng)張力變化可影響心率快慢。如心房活動(dòng)由竇房結(jié)或異位心房起搏點(diǎn)控制，可發(fā)生房室分離?！ ≈委煟褐饕槍?duì)基本病因?！ 、訇嚢l(fā)性室上速 臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。心電圖特點(diǎn)：①心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常；③P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P渡與QRS波群保持固定關(guān)系；④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作?！ ≈委煛 〈碳っ宰呱窠?jīng)的方法：頸動(dòng)脈竇按摩（患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次5～10秒，切莫雙側(cè)同時(shí)按摩）、Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作）、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等?！ ∷幬镏委煟合佘?、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮 食道調(diào)搏術(shù) 直流電復(fù)律：注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。 預(yù)防復(fù)發(fā)：是否需要給予患者長期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，安全、有效且能根治心動(dòng)過速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。②房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速，AVNRT 雙徑路：快徑。速度快，不應(yīng)期長。 慢徑路：速度緩慢，不應(yīng)期短。③AVRT A型：胸導(dǎo)QRS均向上，左室和右室后底部?！ 型：V1向上、V5向下、右室前側(cè)壁。 五、室性心律失?！ ☆愋停簡卧?、多源、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)、短陣室速、RonT?！ ∨R床表現(xiàn)：心悸。聽診時(shí)，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。心電圖特點(diǎn)：①提前發(fā)生的QRS波群，、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；②室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期（稱為配對(duì)間期）恒定；③室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆浚崆凹?dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放節(jié)律未受干擾。 室性并行心律：心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)人侵。心電圖特點(diǎn)：①異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不恒定；②長的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距，是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)；③當(dāng)主導(dǎo)心律（如竇性心律）的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間?！ ≈委煟簾o器質(zhì)性心臟病的無需治療。急性心肌缺血的可靜注利多卡因。慢性心臟病變的首選β受體阻滯劑。 診斷：①心室奪獲；②室性融合波；③室性融合波與室上速伴差異傳導(dǎo)鑒別。1 速性室性自主節(jié)律(緩慢型VT)心電圖特點(diǎn)：心電圖通常表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)生3～10個(gè)起源于心室的QRS波群，心率常為60～110次/分。心動(dòng)過速的開始與終止呈漸進(jìn)性，跟隨于一個(gè)室性期前收縮之后，或當(dāng)心室起搏點(diǎn)加速至超過竇性頻率時(shí)發(fā)生。由于心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，融合波常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止時(shí)，心室奪獲亦很常見?！ ≈委煟夯颊咭话銦o癥狀，亦不影響預(yù)后。通常無需抗心律失常治療?！ 、萍舛伺まD(zhuǎn)型室速 概念：尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名?！ ⌒碾妶D特點(diǎn)：頻率200～250次/分。
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