【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （2）多導(dǎo)生理記錄儀，可供同步記錄多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖。 （3）多功能程序刺激儀，可供不同頻率或周期的程序刺激。 （4）直流電復(fù)律器?！臼中g(shù)方法】 1．靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管 常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，并插入6F或7F動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘插入6F 10極冠狀竇（CS）電極至CS。經(jīng)皮穿刺右側(cè)和左側(cè)股靜脈并插入2根6F和1根8F動(dòng)脈鞘管（右側(cè)），分別將2根6F 4極導(dǎo)管經(jīng)鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將1根4極His束導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)8F鞘插入并放置于His束區(qū)。不同電極導(dǎo)管經(jīng)尾線連接至多導(dǎo)生理記錄儀，同步記錄I、Ⅱ、aVF、VV6導(dǎo)聯(lián)心電圖和高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內(nèi)電圖。2．電生理檢查方法 （1）竇性心律（SR）時(shí)心房和心室刺激：選擇HRA或CS近端作心房刺激部位，RVA作為心室刺激部位。分級(jí)增加頻率（縮短周期）刺激心房和心室，直至誘發(fā)AVNRT或非1：1心室?jiàn)Z獲（心房刺激）或非l：1心房（心室刺激）奪獲。程序期前刺激心房和心室，直至誘發(fā)AVNRT，或達(dá)到房室結(jié)前向或逆向傳導(dǎo)有效不應(yīng)期。 （2）心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房和心室刺激：誘發(fā)AVNRT后測(cè)定心動(dòng)過(guò)速周期和室波（V波）至His束波（VH）間期，以VH間期設(shè)置RS2間期刺激心室，以后RS2間期以10ms遞減，直至心動(dòng)過(guò)速終止或不能奪獲心室。觀察與H波同步刺激能否預(yù)激心房和改變心房激動(dòng)順序。如果RS2刺激心室未能終止AVNRT，則以心房或心室超速刺激終止心動(dòng)過(guò)速。 （3）異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)：主要用于AVNRT不易誘發(fā)者。靜脈滴注異丙腎上腺素使竇性心律的頻率增加20％~40％后能行心房和心室刺激，刺激部位和方法同上述。3．AVNRT分型和診斷 AVNRT分為典型和不典型兩種。典型的AVNRT，又稱為慢快型（SF型），占AVNRT的95％以上；不典型的AVNRT包括快慢型（FS型）和慢慢型（SS型），應(yīng)注意其與房性心動(dòng)過(guò)速和順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）進(jìn)行鑒別。AVNRT的診斷須符合如下電生理表現(xiàn)： （1）竇性心律時(shí)心房和心室刺激，其AV和VA傳導(dǎo)均有頻率和周期依賴性遞減傳導(dǎo)特點(diǎn)，且心室和心房激動(dòng)順序正常。 （2）心房程序期前刺激可顯示房室結(jié)躍增性傳導(dǎo)，即房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)（DAVNP）。不典型AVNRT者，心室程序期前刺激可顯示房室結(jié)逆向雙徑傳導(dǎo)。 （3）心房和心室刺激可重復(fù)誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，且有臨界性刺激頻率或周期。 （4）AVNRT的AV傳導(dǎo)比例多為l：1關(guān)系，也可表現(xiàn)為2：1，多發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速的起始時(shí)。典型的AVNRT的A波和V波融合；不典型AVNRT的A波緊隨V波（RP/RR1）而類同于AVRT，或A波遠(yuǎn)離V波（RP/RR1）而類同于慢旁道參與的AVRT，但心動(dòng)過(guò)速時(shí)與H波同步刺激不改變心房激動(dòng)周期和激動(dòng)順序。4．慢徑消融 （1）消融途徑和導(dǎo)管操作：退出8F鞘管的His束電極，插入8F加硬消融導(dǎo)管至His束區(qū)，在右前斜位（RAO）30176。和左前斜位（LAO）45176。體位下判斷消融電極前（心室側(cè)）、后（心房側(cè)）、上（His束）、下（CS口）位置。（2）消融靶點(diǎn)的選擇：自His束至CS口依次分為上、中、下3個(gè)區(qū)。消融導(dǎo)管在中下1/3區(qū)標(biāo)測(cè)，以局部雙極電圖呈碎、尖、小的A波和大的V波，且AV之間無(wú)H波，A波和V波振幅波動(dòng)較小（電極貼靠好）的部位可作為消融靶點(diǎn)。（3）消融和監(jiān)測(cè)：目前多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度為50~60℃。使用非溫控消融可選擇功率15~30W。放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律。多采用竇性心律時(shí)進(jìn)行消融，如果放電10~20s無(wú)交界心律出現(xiàn)者則應(yīng)重新標(biāo)測(cè)；出現(xiàn)交界心律可連續(xù)放電達(dá)60~90s，其間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以下情況。①消融電極位置。當(dāng)導(dǎo)管位置明顯移位時(shí)應(yīng)停止放電并重新標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)；②交界心律。間斷出現(xiàn)短陣的交界心律常常是有效消融的指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)交界性心動(dòng)過(guò)速時(shí)（120/min）則提示消融部位鄰近快徑或His束，應(yīng)立即停止放電并在偏低部位標(biāo)測(cè)新靶點(diǎn)；③VA和AV阻滯。放電中交界心律伴VA間期延長(zhǎng)或阻滯，或竇性心律時(shí)AV明顯延長(zhǎng)或阻滯，說(shuō)明消融慢徑的同時(shí)損傷了快徑，應(yīng)立即停止放電。（4）消融成功標(biāo)準(zhǔn)和消融終點(diǎn)：有效放電后慢徑被阻斷（DAVNP消失），或雖殘留慢徑傳導(dǎo)和心房回波，但不再誘發(fā)AVNRT（含異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)），即達(dá)到消融成功標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)或手術(shù)中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)損傷（I度或以上的傳導(dǎo)阻滯）則為消融終點(diǎn)?！拘g(shù)后處理】 結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）觀察，雙下肢制動(dòng)6~8h，心電監(jiān)護(hù)24h?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】1．急性心臟壓塞 （1）原因及預(yù)防：CS電極放置時(shí)穿破CS是AVNRT消融術(shù)中引起急性心臟壓塞的主要原因；右心房?jī)?nèi)導(dǎo)管操作不當(dāng)，致右心耳或右房壁穿孔是少見(jiàn)原因；慢徑消融極少導(dǎo)致心臟破裂。熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔及正確判斷導(dǎo)管走向，是AVNRT消融中預(yù)防和避免急性心臟壓塞的重要方法。 （2）根據(jù)如下表現(xiàn)可診斷急性心臟壓塞：①面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；②血壓下降且難以用升壓藥物維持；③透視心影增大（或不增大）且搏動(dòng)明顯減弱或消失，此時(shí)如能排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；④心臟超聲可見(jiàn)心包積液征。 （3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)該立即行心包穿刺引流術(shù)，經(jīng)穿刺引流后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心影搏動(dòng)恢復(fù)，超聲檢查心包積液明顯減少且不再增加，可保留引流管4~6h。否則應(yīng)在維持引流下立即行開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)。2．完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （1）原因及預(yù)防：AVNRT慢徑消融損傷房室傳導(dǎo)的主要原因是消融部位偏高而鄰近快徑或His束，而放電中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)（如出現(xiàn)交界性心動(dòng)過(guò)速、VA阻滯、AV延長(zhǎng)或阻滯）則是導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的重要原因。消融部位宜偏下，放電時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)停止放電是重要的預(yù)防措施。 （2）永久性起搏治療的時(shí)機(jī)：部分患者完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以恢復(fù)，但恢復(fù)的時(shí)間均無(wú)大樣本報(bào)道，一般認(rèn)為術(shù)后2周不恢復(fù)者應(yīng)考慮永久性心臟起搏治療。3．血胸或氣胸 鎖骨下靜脈穿刺損傷動(dòng)脈、胸膜或肺尖是主要原因。病情嚴(yán)重者及時(shí)穿刺引流。房室折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理診斷和導(dǎo)管消融術(shù)房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AV reentry tachycardia，AVRT）是房室結(jié)和房室旁路之間的折返，包括順向性折返和逆向性折返。射頻消融可通過(guò)阻斷房室旁路傳導(dǎo)達(dá)到根治AVRT的目的。其成功率為95％，復(fù)發(fā)率為5％，％。1．明確適應(yīng)證 （1）預(yù)激綜合征：顯性預(yù)激和有相關(guān)的AVRT；伴有房顫和旁路快速前傳者。 （2）AVRT：無(wú)顯性預(yù)激，發(fā)作頻繁，不易耐受。 2．有爭(zhēng)議的適應(yīng)證 發(fā)作很少的隱性旁路參與的AVRT。 3．非適應(yīng)證 預(yù)激沒(méi)有相關(guān)癥狀者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】：停用各種抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。：除l％利多卡因及各種搶救藥品外，尚需要備用阿托品、異丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑。：血管穿刺針及動(dòng)脈鞘管（6~8F）；10極冠狀靜脈竇（CS）電極導(dǎo)管（6F），4極心房、希氏束（His束）和心室導(dǎo)管，4極溫控消融導(dǎo)管（8F），各相應(yīng)電極尾線；心包穿刺包及氣管插管等器械。：C形臂數(shù)字影像X線造影機(jī)；多導(dǎo)生理記錄儀，可供同步記錄多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖；多功能程序刺激儀，可供不同頻率或周期的程序刺激；直流電復(fù)律器?！臼中g(shù)方法】 1．靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管 常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，并插入6~8F動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管插入6F10極CS電極至CS。經(jīng)皮穿刺右側(cè)和（或）左側(cè)股靜脈并插入2根6F和l根8F動(dòng)脈鞘管（右側(cè)），分別將2根6F4極導(dǎo)管經(jīng)鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將l根4極His束導(dǎo)管插入并放置于His束區(qū)。不同電極導(dǎo)管經(jīng)尾線連接至多導(dǎo)生理記錄儀，同步記錄Ⅰ、Ⅱ、aVF、Vl、V6導(dǎo)聯(lián)心電圖和高位右心房（HRA）、希氏束（HBE）、冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內(nèi)電圖。2．房室旁路的電生理診斷 （1）房室旁路的分區(qū)：房室旁路主要沿二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)分布，大部分位于左側(cè)或右側(cè)游離壁，少部分位于間隔部（圖11）。①右側(cè)房室旁路。在X線ROA45176。~60176。投照體位，將三尖瓣環(huán)想象成面對(duì)觀察者的一個(gè)時(shí)鐘面，CS口處為5點(diǎn)，His束處為l點(diǎn)左右?？蓪⒂覀?cè)房室旁路依次劃分為右前間隔旁路、中間隔旁路、右后間隔旁路、右后壁旁路、右后側(cè)壁旁路、右側(cè)壁旁路和右前側(cè)壁旁路和右前壁。②左側(cè)房室旁路。一般采用旁路距CS口的距離定位為左后間隔旁路、左后壁旁路、左后側(cè)壁旁路、左側(cè)壁旁路和左前側(cè)壁旁路。（2）竇性心律和（或）心房刺激下標(biāo)測(cè)：在部分體表心電圖上預(yù)激成分表現(xiàn)不明顯的顯性預(yù)激或隱性預(yù)激，可在竇性心律和（或）心房刺激下，通過(guò)上述放置的電極，記錄His、RVA和CS電極電圖。分析各部位A波和V波的激動(dòng)順序關(guān)系，找出最早心室激動(dòng)及最短的AV間期，最早V波出現(xiàn)處即為心室預(yù)激部位。 （3）心室刺激標(biāo)測(cè)：在心室刺激時(shí)，可通過(guò)心腔各部位的電極導(dǎo)管記錄到偏心心房激動(dòng)順序，根據(jù)最早心房激動(dòng)部位和最短VA間期進(jìn)行旁路定位，可作為隱匿性旁路的旁路診斷和定位方法，也可作為顯性預(yù)激的輔助診斷方法。 （4）心動(dòng)過(guò)速標(biāo)測(cè)：通過(guò)心房或心室刺激誘發(fā)順向性AVRT之后，根據(jù)心腔內(nèi)不同部位電極導(dǎo)管記錄的心內(nèi)電圖之間的最早A波和最短AV間期，如心室刺激標(biāo)測(cè)一樣進(jìn)行旁路診斷和定位。逆向性AVRT則與竇性心律下標(biāo)測(cè)一樣，通過(guò)記錄到最早心室激動(dòng)點(diǎn)判斷旁路部位。3．房室旁路的消融 （1）右側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股靜脈插入8F加硬消融導(dǎo)管至右心房，在LAO45176。投照體位下沿三尖瓣環(huán)依次標(biāo)測(cè)，必要時(shí)可輔以Swartz鞘管穩(wěn)定消融導(dǎo)管。顯性右側(cè)旁路可在竇性心律下標(biāo)測(cè)，以AV融合并提前于體表心電圖的最早標(biāo)測(cè)點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，必要時(shí)可應(yīng)用心室起搏觀察VA融合及是否提前來(lái)驗(yàn)證靶點(diǎn)；隱性旁路須在心室起搏下標(biāo)測(cè)VA融合并將提前的標(biāo)測(cè)點(diǎn)作為靶點(diǎn)，某些旁路可記錄到旁路電位作為靶點(diǎn)。二者也均可在AVRT發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)。多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度為50~60℃。使用非溫控消融可選擇功率20~30W。放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律變化。顯性旁路多在竇性心律下進(jìn)行消融，隱性旁路多在心室起搏下消融。放電5s內(nèi)旁路阻斷者為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)放電至60~120s。對(duì)于右側(cè)間隔旁路消融時(shí)應(yīng)注意觀察消融靶點(diǎn)與His束的關(guān)系，避免損傷His束。 （2）左側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股動(dòng)脈逆行插入消融導(dǎo)管至左心室，在RAO 30176。投照體位下以CS電極為標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)測(cè)。根據(jù)CS電極記錄的心內(nèi)電圖判斷的旁路大概位置，在該電極附近精細(xì)標(biāo)測(cè)消融靶點(diǎn)。顯性旁路可在竇性心律下標(biāo)測(cè)，以AV融合并提前或等于CS電極最早V波和體表心電圖的預(yù)激波的最早標(biāo)測(cè)點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，必要時(shí)可應(yīng)用心室起搏觀察VA融合及是否提前來(lái)驗(yàn)證靶點(diǎn)；隱性旁路需在心室起搏下標(biāo)測(cè)VA融合并提前或等于CS最早逆行A波作為靶點(diǎn)。二者也均可在AVRT發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)。目前多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度一般為50~55℃。使用非溫控消融可選擇功率20~30W。放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律變化。顯性旁路多在竇性心律時(shí)進(jìn)行消融，隱性旁路多在心室起搏下消融。放電5s內(nèi)旁路阻斷者為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)放電至60~120s。部分心室側(cè)消融困難者可將消融導(dǎo)管置于心房側(cè)消融或者采用房間隔穿刺術(shù)在左心房側(cè)消融?！拘g(shù)后處理】 結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥監(jiān)護(hù)治療病房觀察，靜脈穿刺下肢制動(dòng)6~8h，動(dòng)脈穿刺側(cè)下肢加壓包扎4~6h，制動(dòng)24h，心電監(jiān)護(hù)24h?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】1．急性心臟壓塞 （1）原因及預(yù)防：CS電極放置時(shí)穿破CS；右心房?jī)?nèi)導(dǎo)管操作不當(dāng)，致右心耳或右房壁穿孔是少見(jiàn)原因；消融過(guò)程中心臟爆裂傷；左心室導(dǎo)管操作不當(dāng)。房間隔穿刺術(shù)時(shí)熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔及正確判斷導(dǎo)管走向，是AVRT消融中預(yù)防和避免急性心臟壓塞的重要方法。 （2）臨床表現(xiàn)：面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；血壓下降且難以用升壓藥物維持；透視心影增大（或不增大）且搏動(dòng)明顯減弱或消失，此時(shí)如能排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；心臟超聲可見(jiàn)心包積液征。 （3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)該立即行心包穿刺引流術(shù)，經(jīng)穿刺引流后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心影搏動(dòng)恢復(fù)，超聲檢查心包積液明顯減少且不再增加，可保留引流管4~6h。否則應(yīng)在維持引流下立即行開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)。2．完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （1）原因及預(yù)防：多數(shù)房室旁路消融一般不會(huì)引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯。但是臨近His束的間隔旁路消融可能會(huì)損傷His束，從而引發(fā)損傷房室傳導(dǎo)阻滯。主要與消融靶點(diǎn)鄰近His束而且未能及時(shí)識(shí)別His電位，而放電中又未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)（如出現(xiàn)交界性心動(dòng)過(guò)速、VA阻滯、AV延長(zhǎng)或阻滯）則是導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的重要原因。消融部位宜偏離His束，心動(dòng)過(guò)速下標(biāo)測(cè)和放電消融，放電時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)停止放電是重要的預(yù)防措施。 （2）永久性起搏治療的時(shí)機(jī)：部分患者完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以恢復(fù)，一般認(rèn)為術(shù)后2周不恢復(fù)者應(yīng)考慮永久性心臟起搏治療。3．血胸或氣胸 鎖骨下靜脈穿刺損傷動(dòng)脈、胸膜或肺尖是主要原因。病情嚴(yán)重者及時(shí)穿刺引流。直流電復(fù)律和除顫電復(fù)律定義：是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房性和室性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率的方法