【文章內(nèi)容簡介】 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。紂憂蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨鴛鋅鮚嗚。．輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧漲負這惻鮭觶。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿 酮體、尿潛血” 可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－ ”，陽性根據(jù)檢查結(jié) 果填寫“＋”、 “＋＋”、“＋＋＋” 或 “＋＋＋＋”，也可以填寫定量 檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻減棲綜訴鮐巹。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部線片、超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中超寫明檢查的部位。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎報嚴(yán)鮑蠅。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相19 / 99應(yīng)的健康指導(dǎo)。擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類羋罷鴇竇鮒鑿。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進行測評。．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。 （本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）賠荊紳諮侖驟遼輩襪錈極嚕辮鏢鱸蕆。．住院治療情況：指最近年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。塤礙籟饈決穩(wěn)賽釙冊庫麩適緄撾鲅傯。．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一 欄）：對長 期服藥的慢性病患者了解其最近年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況， “規(guī)律” 為按醫(yī)囑服藥， “間 斷”為未按醫(yī)囑服 藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾諗魴莖。．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。附件倉嫗盤紲囑瓏詁鍬齊驁絛鯛鱧俁魷親。接診記錄表姓名：編號□□□□□□□□20 / 99就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說明．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。綻萬璉轆娛閬蟶鬮綰瀧恒蟬轅紗魚臚。．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。21 / 99．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。附件會診記錄表 姓名： 編號□□□□□□□□驍顧燁鶚巰瀆蕪領(lǐng)鱺賻驃弒綈閶魎齠。會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱 會診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生：會診日期：年月日22 / 99填表說明．本表供居民接受會診服務(wù)時使用。．會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。．會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名?，嶀暈R曖惲錕縞馭篩涼貿(mào)錒戧晉魘繅。附件 雙向轉(zhuǎn)診單鎦詩涇艷損樓紲鯗餳類礙穡鰳責(zé)髕鵲。存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日櫛緶歐鋤棗鈕種鵑瑤錟奧傴輥刪髖綠。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機構(gòu)名稱）23 / 99年月日轡燁棟剛殮攬瑤麗鬮應(yīng)頁諳絞綽髏鱉。填表說明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。峴揚斕滾澗輻灄興渙藺詐機憒頇驤經(jīng)。存根患者姓名性別年齡病案號家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日詩叁撻訥燼憂毀厲鋨驁靈韜鰍櫝驥鱭。雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果住院病案號主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機構(gòu)名稱）年月日則鯤愜韋瘓賈暉園棟瀧華縉輅贊驏紆。填表說明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。24 / 99．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。附件居民健康檔案信息卡（正面）（反面）家庭住址 家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機構(gòu)名稱 聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護士 聯(lián)系電話其他說明：填表說明姓名 性別 出生日期 年月日健康檔案編號 □□□□□□□血型 □ □ □ □ 血型 □陰性□ 陽性□ 不詳慢性病患病情況：□無□高血壓□ 糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業(yè)病 □其他疾病過敏史：25 / 99．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。脹鏝彈奧秘孫戶孿釔賻鏘詠繞敘驄驗。附件填表基本要求 一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯, 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳慘纈騾窺。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“男” 對應(yīng)的數(shù)字。對于選擇備選答案中“其他 ”或者是“異?！边@ 一選項者，應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他 ”或者是 “異?！边x項編號對應(yīng) 的數(shù)字，如填寫“ 個人基本信息表”中的既往疾病史 時，若該居民曾患有“ 腰椎間盤突出癥”，則在該項 目中應(yīng)選擇“ 其他 ”，既要在“其他” 選項后寫明“腰椎 間盤突出癥 ”，同時在項目 欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。稟虛嬪賑維嚌妝擴踴糶欏灣鯧飫驃餒。（三）在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循 國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(－，)。陽簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑軫溈騫硨。 二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會26 / 99為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。溈氣嘮戇萇鑿鑿櫧諤應(yīng)釵藹紼較騮額。第一段為位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（）；第二段為位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政區(qū)劃，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（）編制；鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團藺締崳惲囂驁瘋。第三段為位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：表示居委會，表示村委會，表示其他組織；懨俠劑鈍觸樂鷴燼觶騮揚銥鯊臘騖韋。第四段為位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后位編碼。三、各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。謾飽兗爭詣繚鮐癩別瀘鯽礎(chǔ)輪駭騷獅。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。四、其他各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（位）、月（位）、日（位）順序填寫。咼鉉們歟謙鴣餃競蕩賺趲為練濺騙閻。健康教育服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）健康教育內(nèi)容.宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（試行）》。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動。.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、～歲兒童家長、農(nóng)民工等27 / 99人群進行健康教育。.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險因素的健康教育?，撝C齷蘄賞組靄縐嚴(yán)減籩諏戀鄰驂灝。.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾攤鱘嫗騅鐳。.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。.開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。（二）服務(wù)形式及要求 .提供健康教育資料（）發(fā)放印刷資料印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。每個機構(gòu)每年提供不少于種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階躦萵騍潤。（）播放音像資料音像資料包括錄像帶、 、等視聽傳播資料，機構(gòu)正常應(yīng)診的時間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。每個機構(gòu)每年播放音像資料不少于種。風(fēng)攆鮪貓鐵頻鈣薊糾廟誑繃紙鯉騏鍔。.設(shè)置健康教育宣傳欄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于個，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于個，每個宣傳欄的面積不少于平方米。宣傳欄一般設(shè)置在機構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面～米高。每個機構(gòu)每個月最少更換次健康教育宣傳欄內(nèi)容。滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚憮犧駿灃。.開展公眾健康咨詢活動28 / 99利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開展次公眾健康咨詢活動。鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮吶轉(zhuǎn)鮭錢驗鎖。.舉辦健康知識講座定期舉辦健康知識講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦次健康知識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每兩個月至少舉辦次健康知識講座。攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘鐙澮蹤島騁檻。.開展個體化健康教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。趕輾雛紈顆鋝討躍滿賺蜆騍純蠅驪銬。三、服務(wù)流程29 / 9 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、