【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。紂憂(yōu)蔣氳頑薟驅(qū)藥憫騖覲僨鴛鋅鮚嗚。．輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。老年人，高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專(zhuān)項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧漲負(fù)這惻鮭觶。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿 酮體、尿潛血” 可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－ ”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié) 果填寫(xiě)“＋”、 “＋＋”、“＋＋＋” 或 “＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量 檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻減棲綜訴鮐巹。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部線片、超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中超寫(xiě)明檢查的部位。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎報(bào)嚴(yán)鮑蠅。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相19 / 99應(yīng)的健康指導(dǎo)。擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類(lèi)羋罷鴇竇鮒鑿。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。 （本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)）賠荊紳諮侖驟遼輩襪錈極嚕辮鏢鱸蕆。．住院治療情況：指最近年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。塤礙籟饈決穩(wěn)賽釙冊(cè)庫(kù)麩適緄撾鲅傯。．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性”一 欄）：對(duì)長(zhǎng) 期服藥的慢性病患者了解其最近年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況， “規(guī)律” 為按醫(yī)囑服藥， “間 斷”為未按醫(yī)囑服 藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。裊樣祕(mì)廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾諗魴莖。．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱(chēng)填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。附件倉(cāng)嫗盤(pán)紲囑瓏詁鍬齊驁絛鯛鱧俁魷親。接診記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□20 / 99就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說(shuō)明．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢(xún)或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。綻萬(wàn)璉轆娛閬蟶鬮綰瀧恒蟬轅紗魚(yú)臚。．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢(xún)問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。21 / 99．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。附件會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)□□□□□□□□驍顧燁鶚巰瀆蕪領(lǐng)鱺賻驃弒綈閶魎齠。會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 會(huì)診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生：會(huì)診日期：年月日22 / 99填表說(shuō)明．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。．會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱(chēng)并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，然后在同一行依次簽署姓名。瑣釙濺曖惲錕縞馭篩涼貿(mào)錒戧晉魘繅。附件 雙向轉(zhuǎn)診單鎦詩(shī)涇艷損樓紲鯗餳類(lèi)礙穡鰳責(zé)髕鵲。存根患者姓名性別年齡檔案編號(hào)家庭住址聯(lián)系電話(huà)于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日櫛緶歐鋤棗鈕種鵑瑤錟奧傴輥刪髖綠。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話(huà)：（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）23 / 99年月日轡燁棟剛殮攬瑤麗鬮應(yīng)頁(yè)諳絞綽髏鱉。填表說(shuō)明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。峴揚(yáng)斕滾澗輻灄興渙藺詐機(jī)憒頇驤經(jīng)。存根患者姓名性別年齡病案號(hào)家庭住址聯(lián)系電話(huà)于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日詩(shī)叁撻訥燼憂(yōu)毀厲鋨驁靈韜鰍櫝驥鱭。雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果住院病案號(hào)主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話(huà)：（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）年月日則鯤愜韋瘓賈暉園棟瀧華縉輅贊驏紆。填表說(shuō)明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。24 / 99．主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。．康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。附件居民健康檔案信息卡（正面）（反面）家庭住址 家庭電話(huà)緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話(huà)建檔機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 聯(lián)系電話(huà)責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士 聯(lián)系電話(huà)其他說(shuō)明：填表說(shuō)明姓名 性別 出生日期 年月日健康檔案編號(hào) □□□□□□□血型 □ □ □ □ 血型 □陰性□ 陽(yáng)性□ 不詳慢性病患病情況：□無(wú)□高血壓□ 糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業(yè)病 □其他疾病過(guò)敏史：25 / 99．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。．過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱(chēng)。脹鏝彈奧秘孫戶(hù)孿釔賻鏘詠繞敘驄驗(yàn)。附件填表基本要求 一、基本要求（一）檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)。字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò), 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳慘纈騾窺。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫(xiě)與“男” 對(duì)應(yīng)的數(shù)字。對(duì)于選擇備選答案中“其他 ”或者是“異?！边@ 一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與“其他 ”或者是 “異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng) 的數(shù)字，如填寫(xiě)“ 個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史 時(shí)，若該居民曾患有“ 腰椎間盤(pán)突出癥”，則在該項(xiàng) 目中應(yīng)選擇“ 其他 ”，既要在“其他” 選項(xiàng)后寫(xiě)明“腰椎 間盤(pán)突出癥 ”，同時(shí)在項(xiàng)目 欄“□”內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字。對(duì)各類(lèi)表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě)。稟虛嬪賑維嚌妝擴(kuò)踴糶欏灣鯧飫驃餒。（三）在為居民提供診療服務(wù)過(guò)程中，涉及到疾病診斷名稱(chēng)時(shí)，疾病名稱(chēng)應(yīng)遵循 國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》(－，)。陽(yáng)簍埡鮭罷規(guī)嗚舊巋錟麗鮑軫溈騫硨。 二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)26 / 99為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。溈氣嘮戇萇鑿鑿櫧諤應(yīng)釵藹紼較騮額。第一段為位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（）；第二段為位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（）編制；鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團(tuán)藺締崳惲囂驁瘋。第三段為位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：表示居委會(huì)，表示村委會(huì)，表示其他組織；懨俠劑鈍觸樂(lè)鷴燼觶騮揚(yáng)銥鯊臘騖韋。第四段為位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫(xiě)后位編碼。三、各類(lèi)檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。謾飽兗爭(zhēng)詣繚鮐癩別瀘鯽礎(chǔ)輪駭騷獅。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。四、其他各類(lèi)表單中涉及的日期類(lèi)項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照年（位）、月（位）、日（位）順序填寫(xiě)。咼鉉們歟謙鴣餃競(jìng)蕩賺趲為練濺騙閻。健康教育服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）健康教育內(nèi)容.宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》。配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。.對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、～歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等27 / 99人群進(jìn)行健康教育。.開(kāi)展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依?lài)、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴(yán)減籩諏?xiě)汆忩墳?開(kāi)展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。麩肅鵬鏇轎騍鐐縛縟糶爾攤鱘嫗騅鐳。.開(kāi)展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問(wèn)題健康教育。.開(kāi)展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。（二）服務(wù)形式及要求 .提供健康教育資料（）發(fā)放印刷資料印刷資料包括健康教育折頁(yè)、健康教育處方和健康手冊(cè)等。放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢(xún)臺(tái)等處。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于種內(nèi)容的印刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。納疇鰻吶鄖禎銣膩鰲錟顫階躦萵騍潤(rùn)。（）播放音像資料音像資料包括錄像帶、 、等視聽(tīng)傳播資料，機(jī)構(gòu)正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診候診區(qū)、觀察室、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)播放。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于種。風(fēng)攆鮪貓鐵頻鈣薊糾廟誑繃紙鯉騏鍔。.設(shè)置健康教育宣傳欄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于個(gè)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于平方米。宣傳欄一般設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶(hù)外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面～米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每個(gè)月最少更換次健康教育宣傳欄內(nèi)容。滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚憮犧駿灃。.開(kāi)展公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)28 / 99利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題，開(kāi)展健康咨詢(xún)活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開(kāi)展次公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)。鐒鸝餉飾鐔閌貲諢癱騮吶轉(zhuǎn)鮭錢(qián)驗(yàn)鎖。.舉辦健康知識(shí)講座定期舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)及必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦次健康知識(shí)講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每?jī)蓚€(gè)月至少舉辦次健康知識(shí)講座。攙閿頻嶸陣澇諗譴隴瀘鐙澮蹤島騁檻。.開(kāi)展個(gè)體化健康教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員在提供門(mén)診醫(yī)療、上門(mén)訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開(kāi)展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。趕輾雛紈顆鋝討躍滿(mǎn)賺蜆騍純蠅驪銬。三、服務(wù)流程29 / 9 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、