【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳．臟器功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。．輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。老年人，高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部線片、超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中超寫(xiě)明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)）．住院治療情況：指最近年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。附件接診記錄表姓名： 編號(hào)□□□□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日填表說(shuō)明．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。附件會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)□□□□□□□□會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期： 年 月 日填表說(shuō)明．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。．會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。附件 雙向轉(zhuǎn)診單存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日填表說(shuō)明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。存 根患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日填表說(shuō)明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。．主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。．康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。95 / 95附件 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)、孕產(chǎn)婦和兒童死亡副卡居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)調(diào) 查 記 錄第三聯(lián)戶籍管理部門(mén)保存編號(hào)第 一 聯(lián)出證單位保存死者姓名性別 男 女若是歲的女性, .,但死前天內(nèi)曾懷孕 .死時(shí)未懷孕,但死前天至一年內(nèi)曾懷孕 .不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別 男 女 民族 主要職業(yè)及工種 身份證號(hào)碼死者生前病史及癥狀體征：民族實(shí)足年齡戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）身份證號(hào)碼生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）婚姻狀況 未婚 已婚 喪偶 離婚 不詳戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）文化程度 大學(xué)及以上 中學(xué) 小學(xué) 文盲或半文盲 不詳生前工作單位出生日期 年 月 日 死亡時(shí)間 年 月 日 實(shí)足年齡生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）死亡地點(diǎn) 醫(yī)院病房 急診室 家中 赴醫(yī)院途中 外地及其它 不詳可以聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體病名，勿填癥狀體征) 發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔家屬姓名及聯(lián)系處Ⅰ*()直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： ()引起()的疾病或情況： ()引起()的疾病或情況： ()引起()的疾病或情況： 醫(yī)生簽字戶籍民警蓋章Ⅱ*其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況)：被調(diào)查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位： 省級(jí)醫(yī)院 地市級(jí)醫(yī)院 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院 衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 未就診 其它及不詳與死者的關(guān)系醫(yī)療單位蓋章 年 月 日派出所蓋章年 月 日死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)： 尸檢 病理 手術(shù) 臨床理化 臨床 死后推斷 不詳聯(lián)系地址或工作單位住院號(hào) 醫(yī)師簽名電話號(hào)碼醫(yī)療單位蓋章 填報(bào)日期 年 月 日死因推斷調(diào)查者簽名根本死亡原因： 編碼：調(diào)查日期 年 月 日備注：填報(bào)日期 年 月 日居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)調(diào) 查 記 錄第四聯(lián)殯葬管理部門(mén)保存編號(hào)第 二 聯(lián)出證單位定期寄送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存死者姓名性別 男 女若是歲的女性, .,但死前天內(nèi)曾懷孕 .死時(shí)未懷孕,但死前天至一年內(nèi)曾懷孕 .不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別 男 女 民族 主要職業(yè)及工種 身份證號(hào)碼死者生前病史及癥狀體征：民族實(shí)足年齡戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）身份證號(hào)碼生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）婚姻狀況 未婚 已婚 喪偶 離婚 不詳戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會(huì)）文化程度 大學(xué)及以上 中學(xué) 小學(xué) 文盲或半文盲 不詳生前工作單位出生日期 年 月