【文章內(nèi)容簡介】 素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。．輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部線片、超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》進行測評。．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）．住院治療情況：指最近年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。附件接診記錄表姓名： 編號□□□□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日填表說明．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。附件會診記錄表 姓名： 編號□□□□□□□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會診日期： 年 月 日填表說明．本表供居民接受會診服務(wù)時使用。．會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。．會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。附件 雙向轉(zhuǎn)診單存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱）年 月 日填表說明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。存 根患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱）年 月 日填表說明 ．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。95 / 95附件 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、孕產(chǎn)婦和兒童死亡副卡居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書編號調(diào) 查 記 錄第三聯(lián)戶籍管理部門保存編號第 一 聯(lián)出證單位保存死者姓名性別 男 女若是歲的女性, .,但死前天內(nèi)曾懷孕 .死時未懷孕,但死前天至一年內(nèi)曾懷孕 .不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別 男 女 民族 主要職業(yè)及工種 身份證號碼死者生前病史及癥狀體征：民族實足年齡戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）身份證號碼生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）婚姻狀況 未婚 已婚 喪偶 離婚 不詳戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）文化程度 大學(xué)及以上 中學(xué) 小學(xué) 文盲或半文盲 不詳生前工作單位出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日 實足年齡生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）死亡地點 醫(yī)院病房 急診室 家中 赴醫(yī)院途中 外地及其它 不詳可以聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征) 發(fā)病到死亡的時間間隔家屬姓名及聯(lián)系處Ⅰ*()直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： ()引起()的疾病或情況： ()引起()的疾病或情況： ()引起()的疾病或情況： 醫(yī)生簽字戶籍民警蓋章Ⅱ*其它疾病診斷(促進死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其它重要情況)：被調(diào)查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位： 省級醫(yī)院 地市級醫(yī)院 縣區(qū)級醫(yī)院 衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 未就診 其它及不詳與死者的關(guān)系醫(yī)療單位蓋章 年 月 日派出所蓋章年 月 日死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)： 尸檢 病理 手術(shù) 臨床理化 臨床 死后推斷 不詳聯(lián)系地址或工作單位住院號 醫(yī)師簽名電話號碼醫(yī)療單位蓋章 填報日期 年 月 日死因推斷調(diào)查者簽名根本死亡原因： 編碼：調(diào)查日期 年 月 日備注：填報日期 年 月 日居民死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡醫(yī)學(xué)證明書編號調(diào) 查 記 錄第四聯(lián)殯葬管理部門保存編號第 二 聯(lián)出證單位定期寄送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存死者姓名性別 男 女若是歲的女性, .,但死前天內(nèi)曾懷孕 .死時未懷孕,但死前天至一年內(nèi)曾懷孕 .不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕死者姓名性別 男 女 民族 主要職業(yè)及工種 身份證號碼死者生前病史及癥狀體征：民族實足年齡戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）身份證號碼生前常住地址 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）婚姻狀況 未婚 已婚 喪偶 離婚 不詳戶口所在地 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）文化程度 大學(xué)及以上 中學(xué) 小學(xué) 文盲或半文盲 不詳生前工作單位出生日期 年 月