國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目-慢性病服務(wù)規(guī)范(編輯修改稿)
2025-10-03 23:26 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、效勞流程 — 高血壓患者隨訪流程圖 1 . 測(cè) 量 血 壓2 . 評(píng) 估 是 否 存 在 危 急 情況 ： 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g 舒 張 壓 ≥ 1 1 0 m m H g 意 識(shí) 改 變 劇 烈 頭 痛 或 頭 暈 惡 心 嘔 吐 視 力 模 糊 、 眼 痛 心 悸 、 胸 悶 喘 憋 不 能 平 臥 心 前 區(qū) 疼 痛 血 壓 高 于 正 常 的 妊 娠期 或 哺 乳 期 婦 女有 上 述 情 況 之 一 緊 急 處 理后 轉(zhuǎn) 診 ， 2 周 內(nèi) 主 動(dòng) 隨 訪 轉(zhuǎn)診 情 況 評(píng) 估 上 次 隨 訪 到 此 次 隨訪 期 間 癥 狀 評(píng) 估 并 存 的 臨 床 癥 狀 評(píng) 估 并 記 錄 最 近 一 次 各項(xiàng) 輔 助 檢 查 結(jié) 果 測(cè) 量 體 重 、 心 率 ， 計(jì) 算B M I 評(píng) 估 患 者 生 活 方 式 ， 包括 吸 煙 、 飲 酒 、 運(yùn) 動(dòng) 、攝 鹽 情 況 等 評(píng) 估 患 者 服 藥 情 況血 壓 控 制 滿 意 即 收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒 張 壓 9 0 m m H g ， 無 藥 物 不 良 反應(yīng) 、 無 新 發(fā) 并 發(fā) 癥 或 原 有 并發(fā) 癥 無 加 重初 次 出 現(xiàn) 血 壓 控 制 不 滿 意 即收 縮 壓 ≥ 1 4 0 m m H g 和 （ 或 ）舒 張 壓 ≥ 9 0 m m H g , 下 同 或 有藥 物 不 良 反 應(yīng) 連 續(xù) 2 次 隨 訪 血 壓 控 制 不 滿意 連 續(xù) 2 次 隨 訪 藥 物 不 良 反 應(yīng)沒 有 改 善 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或 原 有并 發(fā) 癥 加 重按 期 隨 訪調(diào) 整 藥物 ， 2 周 時(shí)隨 訪建 議 轉(zhuǎn) 診 ，2 周 內(nèi) 主 動(dòng)隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 接 受 隨 訪的 高 血 壓 患 者 出 現(xiàn) 哪 些 異 常 時(shí)應(yīng) 立 即 就 診 進(jìn) 行 針 對(duì) 性 生 活方 式 指 導(dǎo) 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行 1 次 較全 面 健 康 檢 查轄 區(qū) 內(nèi) 3 5歲 以 上 確 診的 原 發(fā) 性 高血 壓 患 者根 據(jù)評(píng) 估結(jié) 果進(jìn) 行分 類干 預(yù)第十七頁，共二十七頁。 患者健康管理技術(shù)體系 高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔 4〕 四、效勞要求 〔一〕高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 〔二〕隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、聯(lián)系電話 追蹤和家庭訪視等方式。 〔三〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，可參考 ?中國(guó)高血壓防治指南 ?對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。 〔四〕發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理效勞。 〔五〕加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受效勞。 〔六〕每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 第十八頁，共二十七頁。 患者健康管理技術(shù)體系 高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)〔 5〕 五、考核指標(biāo) 〔一〕高血壓患者健康管理率 =年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)
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