【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 相關(guān)表格見附表 11（ 72頁(yè)）、附表 12（ 76頁(yè)、 169頁(yè)）。 ?服務(wù)內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 （一）高血壓篩查 35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 ≥ 140mmHg和（或）舒張壓 ≥ 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 高危人群的識(shí)別 ? 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群： ? （ 1）血壓高值，收縮壓 120～ 139mmHg和 /或舒張壓80～ 89mmHg； ? （ 2）超重或肥胖（腰圍男性 ≥85cm，女性 ≥80cm）； ? （ 3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； ? （ 4）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒 ≥100m1且每周飲酒 ≥4次）； ? （ 5）男性 ≥55歲，更年期后的女性； ? （ 6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量 ≥10克 /日）。 ?服務(wù)內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 （二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少 4次面對(duì)面的隨訪。 ，如出現(xiàn)收縮壓 ≥ 180mmHg和（或）舒張壓 ≥ 110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ?服務(wù)內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 ，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。 ，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 。 ?服務(wù)內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 ，與患者一起 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 行為和心理干預(yù) 幫助病人建立合理膳食模式 ,限制鈉鹽的攝入 ,采用低脂低熱量飲食 注意限制煙酒 ,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉 ,控制體重 ,增強(qiáng)體力 針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀 ,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式 ,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。 2型糖尿病患者管理 2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。 隨訪：詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。 ?有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。 信息記錄。 相關(guān)表格見附表 13（ 77頁(yè)）、附表 14（ 81頁(yè)、 174頁(yè)）。 根據(jù) 《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 ，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理 《 2型糖尿病患者健康 管理服務(wù)規(guī)范 》 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 2型糖尿病患者。 ? 服務(wù)對(duì)象 《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 一、２型糖尿病篩查 ? 服務(wù)內(nèi)容 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量 1次空腹血糖和 1次餐后 2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 二、對(duì)確診的 2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少 4次的面對(duì)面隨訪。 ? 服務(wù)內(nèi)容 ，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖；收縮壓 ≥ 180mmHg和 /或舒張壓≥ 110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過 100次 /分鐘）；體溫超過 39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 ? ，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ? ，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 ? 、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 ? 。 ? 服務(wù)內(nèi)容 ?有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。 ?管理率達(dá)到 30%以上，以后逐年增加。 ?對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者 : ? 納入管理時(shí) — 1次全面評(píng)估、建立健康檔案。 ? 納入管理后 — 在專科機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下 每年 至少隨訪 4次，至少進(jìn)行 1次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。 ? 規(guī)范管理率不低于 20%，以后逐年增加。 ?為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。 （六）重性精神疾病患者管理 一、服務(wù)對(duì)象 ?轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的 重性精神疾病 患者。 ?重性精神疾?。?指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。 精神疾病 ?主要包括： ? 精神分裂癥 ? 分裂情感性精神障礙 ? 偏執(zhí)性精神病 ? 雙相障礙 等。 精神分裂癥 知 情 意 意 知 情 兩個(gè)不協(xié)調(diào)： 個(gè)體精神活動(dòng)內(nèi)部的不協(xié)調(diào)； 個(gè)體的精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào) 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）建立健康檔案 ?在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。 二、服務(wù)內(nèi)容 ?除 個(gè)人基本信息 外，還需填寫 《 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 》 ，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況 等。 二、服務(wù)內(nèi)容 （二）隨訪 對(duì)于納入健康管理的患者， 每年至少隨訪 4次 。 隨訪的主要目的 ： 提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。 隨訪具體內(nèi)容 : ： 詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 隨訪具體內(nèi)容 : ? ： ?若無上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。 ? A: 檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、 自知力 等； ? B:詢問患者的軀體疾病、 社會(huì)功能 情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等； 隨訪具體內(nèi)容 : ? C: 根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下 分類干預(yù)措施 ： 隨訪具體內(nèi)容 : ? 3. 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的 健康教育 和生活技能訓(xùn)練 等方面的 康復(fù)指導(dǎo) ，對(duì)家屬提供 心理支持和幫助 ，并及時(shí)填寫 《 重性精