【文章內(nèi)容簡介】 相關(guān)表格見附表 11（ 72頁）、附表 12（ 76頁、 169頁）。 ?服務(wù)內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 （一）高血壓篩查 35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。 ≥ 140mmHg和（或）舒張壓 ≥ 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 高危人群的識別 ? 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群： ? （ 1）血壓高值，收縮壓 120～ 139mmHg和 /或舒張壓80～ 89mmHg； ? （ 2）超重或肥胖（腰圍男性 ≥85cm，女性 ≥80cm）； ? （ 3）高血壓家族史（一、二級親屬）； ? （ 4）長期過量飲酒（每日飲白酒 ≥100m1且每周飲酒 ≥4次）； ? （ 5）男性 ≥55歲，更年期后的女性； ? （ 6）長期膳食高鹽（食鹽量 ≥10克 /日）。 ?服務(wù)內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 （二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少 4次面對面的隨訪。 ，如出現(xiàn)收縮壓 ≥ 180mmHg和（或）舒張壓 ≥ 110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ?服務(wù)內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 ，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。 ，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 。 ?服務(wù)內(nèi)容 《 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 ，與患者一起 制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 行為和心理干預(yù) 幫助病人建立合理膳食模式 ,限制鈉鹽的攝入 ,采用低脂低熱量飲食 注意限制煙酒 ,經(jīng)常參加體力勞動和體育鍛煉 ,控制體重 ,增強體力 針對高血壓患者不同的心理癥狀 ,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式 ,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。 2型糖尿病患者管理 2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。 隨訪：詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。 健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。 ?有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。 信息記錄。 相關(guān)表格見附表 13（ 77頁）、附表 14（ 81頁、 174頁）。 根據(jù) 《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 ，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 2型糖尿病患者進行規(guī)范管理 《 2型糖尿病患者健康 管理服務(wù)規(guī)范 》 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 2型糖尿病患者。 ? 服務(wù)對象 《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 一、２型糖尿病篩查 ? 服務(wù)內(nèi)容 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1次空腹血糖和 1次餐后 2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 二、對確診的 2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少 4次的面對面隨訪。 ? 服務(wù)內(nèi)容 ，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖；收縮壓 ≥ 180mmHg和 /或舒張壓≥ 110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過 100次 /分鐘）；體溫超過 39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 》 ? ，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ? ，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動脈搏動。 ? 、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 ? 。 ? 服務(wù)內(nèi)容 ?有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)精神病患者進行分類登記并實行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場所。 ?管理率達到 30%以上，以后逐年增加。 ?對已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者 : ? 納入管理時 — 1次全面評估、建立健康檔案。 ? 納入管理后 — 在專科機構(gòu)指導(dǎo)下 每年 至少隨訪 4次，至少進行 1次綜合評價。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。 ? 規(guī)范管理率不低于 20%，以后逐年增加。 ?為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。 （六）重性精神疾病患者管理 一、服務(wù)對象 ?轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的 重性精神疾病 患者。 ?重性精神疾病： 指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。 精神疾病 ?主要包括： ? 精神分裂癥 ? 分裂情感性精神障礙 ? 偏執(zhí)性精神病 ? 雙相障礙 等。 精神分裂癥 知 情 意 意 知 情 兩個不協(xié)調(diào)： 個體精神活動內(nèi)部的不協(xié)調(diào)； 個體的精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào) 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）建立健康檔案 ?在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。 二、服務(wù)內(nèi)容 ?除 個人基本信息 外，還需填寫 《 重性精神疾病患者個人信息補充表 》 ，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況 等。 二、服務(wù)內(nèi)容 （二）隨訪 對于納入健康管理的患者， 每年至少隨訪 4次 。 隨訪的主要目的 ： 提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。 隨訪具體內(nèi)容 : ： 詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 隨訪具體內(nèi)容 : ? ： ?若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。 ? A: 檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、 自知力 等； ? B:詢問患者的軀體疾病、 社會功能 情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等； 隨訪具體內(nèi)容 : ? C: 根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對患者進行以下 分類干預(yù)措施 ： 隨訪具體內(nèi)容 : ? 3. 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的 健康教育 和生活技能訓(xùn)練 等方面的 康復(fù)指導(dǎo) ，對家屬提供 心理支持和幫助 ，并及時填寫 《 重性精