國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)相關(guān)表格(編輯修改稿)
2025-05-04 20:53 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 填表人（簽字）： 負責(zé)人（簽字）：填表時間： 年 月 日新生兒家庭訪視記錄表姓 名： 編號□□□－□□□□□性 別1男 2女 9未說明的性別0未知的性別 □出生日期□□□□ □□ □□身份證號家庭住址父 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕周 周母親妊娠期患病情況 1無 2糖尿病 3妊娠期高血壓 4其他助產(chǎn)機構(gòu)名稱：出生情況 1順產(chǎn) 2胎頭吸引 3產(chǎn)鉗 4剖宮5雙多胎 6臀位 7其他 □/□新生兒窒息 1無 2有 (Apgar評分：1min 5min 不詳）□畸型 1無 2有 □新生兒聽力篩查：1通過 2未通過 3未篩查 4不詳□新生兒疾病篩查：1未進行 2檢查均陰性 3甲低 4苯丙酮尿癥 5其他遺傳代謝病□/□新生兒出生體重 kg目前體重 kg出生身長 cm喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工□吃奶量 mL/次吃奶次數(shù) 次/日嘔吐 1 無 2 有□大便 1糊狀2 稀3其他□大便次數(shù) 次/日體溫 ℃心率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤 2黃染 3其他 □黃疸部位1無 2面部3軀干 4四肢5手足□/□/□/□前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □眼 睛 1未見異常 2異?！跛闹顒佣?1未見異常 2異?！醵庥^ 1未見異常 2異?！躅i部包塊 1無 2有□鼻 1未見異常 2異?！跗つw 1未見異常 2濕疹 3糜爛 4其他□口腔 1未見異常 2異?！醺亻T 1未見異常 2異?！跣姆温犜\ 1未見異常 2異?！跣夭? 1未見異常 2異常□腹部觸診 1未見異常 2異?！跫怪? 1未見異常 2異?！跬馍称?1未見異常 2異?！跄殠? 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 □轉(zhuǎn)診建議 1無 2有 原因： 機構(gòu)及科室： □指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2發(fā)育指導(dǎo) 3防病指導(dǎo) 4預(yù)防傷害指導(dǎo) 5口腔保健指導(dǎo) □/□/□/□/□本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名 1～8月齡兒童健康檢查記錄表姓 名： 編號□□□－□□□□□月 齡滿 月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身 長/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭 圍/cm體格檢查面 色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮 膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前 囟1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm頸部包塊1有 2 無1有 2 無1有 2 無——眼 睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽 力————1通過2未通過——口 腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù) （顆）出牙數(shù) （顆）胸 部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常 2異常腹 部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常 2異常臍 部1未脫 2脫落3臍部有滲出 4其他1未見異常2異?！? 肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀——1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征——1無 2顱骨軟化1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸 5手足鐲6顱骨軟化7方顱1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸 5手足鐲6顱骨軟化7方顱肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值———— g/L g/L戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評估，不追視移動人或物品，不會笑出聲兩次隨訪間患病情況1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機構(gòu)及科室： 指 導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12～30月齡兒童健康檢查記錄表姓 名： 編號□□□－□□□□□月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(高)/cm 上 中 下
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