【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 行搶修。22時(shí)45分，鍋爐負(fù)荷減至125MW，23時(shí)30分，撈渣機(jī)搶修結(jié)束后，恢復(fù)運(yùn)行。但棚灰嚴(yán)重問題仍未解決。檢修分公司組織人員進(jìn)行棚灰處理，3月18日0時(shí)，除焦人員陸續(xù)到達(dá)，分公司組織召開了現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，并進(jìn)行了詳細(xì)的分工，明確了安全注意事項(xiàng)，除焦工作開始，先在冷灰斗上開孔，然后進(jìn)行打焦，到18日凌晨4時(shí)一直沒有大塊的焦灰落下，此時(shí)冷灰斗內(nèi)的焦塊已基本除盡，突然大塊的焦灰落下 ，大量的高溫爐灰從開孔處噴出，檢修人員躲避不及，造成10名工作人員不同程度的燙傷，事后經(jīng)醫(yī)院初步有兩人燙傷面積在1324%，部位在面部和胸、背部；其他8人臉、頸、胸、背、腿、手部有不同程度的局部燙傷。【案例評(píng)析】，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障，造成結(jié)焦。2. 鍋爐減負(fù)荷不堅(jiān)決，不及時(shí)，致使結(jié)焦加劇。發(fā)現(xiàn)結(jié)焦嚴(yán)重時(shí)，未停爐處理，違章蠻干。3. 除灰、打焦過程中嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作安規(guī)》（熱力和機(jī)械部分），違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)?！景咐尽?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常。2. 鍋爐除灰、除渣、打焦要嚴(yán)格執(zhí)行安全工作規(guī)程的規(guī)定，任何人不得違章蠻干、違章指揮。，必須采取可靠周密的安全措施，應(yīng)加設(shè)護(hù)欄圍墻等遮攔物，結(jié)焦嚴(yán)重時(shí)，須停爐處理。，應(yīng)斜對(duì)打焦孔，以防灰焦噴出傷人。，危險(xiǎn)場(chǎng)所工作必須做好事故預(yù)想和應(yīng)急逃生措施。調(diào)試入廠煤采樣機(jī)聯(lián)系不當(dāng)導(dǎo)致人員死亡【案例簡(jiǎn)述】2003年9月8日，某電廠在入廠煤采樣裝置采樣動(dòng)態(tài)調(diào)試過程中由于聯(lián)系不當(dāng)發(fā)生人員死亡事故。2003年9月8日，該廠技改工程處專責(zé)工程師石某，配合某電力機(jī)械研究所調(diào)試八期技改工程卸煤溝入廠煤采樣機(jī)。17時(shí)20分，煤車?？吭诿簻媳眰?cè)（1）軌道上，按計(jì)劃北側(cè)軌道上的煤車采一節(jié)，南側(cè)軌道上的煤車采兩節(jié)，時(shí)間為20分鐘。17時(shí)30分左右石某站在入廠煤采樣機(jī)東面南、北兩條路軌之間水泥平臺(tái)上，通知操作員梁某可以開始采煤樣。梁某進(jìn)入操作室啟動(dòng)采樣程序，聽到石某的呼喊就來到操作室外平臺(tái)，看到石某站在煤溝南側(cè)梯柱東面，石某要求上機(jī)，因?yàn)槭亲詣?dòng)采樣，中間不能停，梁某說不能上來。梁某說完就回到操作室觀察設(shè)備，當(dāng)時(shí)操作室門沒關(guān)。稍后突然聽到石某的喊叫聲，梁某走出操作室，梁某立即回到操作室手打緊急停車、斷電，并呼叫一同調(diào)試的李某、劉某用手動(dòng)盤車向西后退，將石某搶救到地面，送至醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡?！景咐u(píng)析】1．調(diào)試單位沒有向負(fù)責(zé)配合調(diào)試的石某進(jìn)行安全、技術(shù)交底，在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境噪音較大、高空作業(yè)的情況下，沒有采用有效的聯(lián)系手段和可靠的安全措施。當(dāng)入廠煤采樣機(jī)進(jìn)入啟動(dòng)狀態(tài)，采樣車由南向北運(yùn)行時(shí)，大車自動(dòng)啟動(dòng)將石某擠壓在軌道牛腿處，造成石某死亡。2．入廠煤采樣機(jī)操作室外平臺(tái)為半包圍式，向南開口，處于自由狀態(tài)，未設(shè)置閉鎖裝置，設(shè)計(jì)不符合規(guī)范要求，存在事故隱患。3．電廠對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)和生產(chǎn)調(diào)試交叉進(jìn)行的工作現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，對(duì)新設(shè)備設(shè)計(jì)、審查把關(guān)不嚴(yán)。【案例警示】1．對(duì)入廠煤采樣裝置系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，按照規(guī)范性要求改造上、下機(jī)通道，整改設(shè)計(jì)缺陷和裝置性違章。2．設(shè)備調(diào)試等配合性工作必須制定專項(xiàng)的調(diào)試方案和安全技術(shù)措施，進(jìn)行安全技術(shù)交底，明確聯(lián)系方式，采取可靠的安全措施。3．加強(qiáng)新設(shè)備從設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收到試運(yùn)行的全過程安全管理，實(shí)現(xiàn)設(shè)備的順利交接。4．加大人員培訓(xùn)力度，提高人員的技術(shù)素質(zhì)和操作技能。卷板機(jī)軸承支架斷裂造成人員死亡【案例簡(jiǎn)述】某火電廠投產(chǎn)于1971年，裝機(jī)四臺(tái)共300MW，發(fā)生事故的卷板機(jī)為該廠1975年自行制造。2005年5月18日，該廠職工彭某和李某進(jìn)行卷板工作中，因卷板機(jī)翻轉(zhuǎn)軸承支架上蓋斷裂飛出撞擊自制扳鉤，扳鉤擊中李某胸部，造成內(nèi)臟破裂，經(jīng)搶救無效死亡。2005年5月18日上午該廠綜合班班長(zhǎng)張某，安排職工彭某和李某進(jìn)行卷板工作。卷板制作過程為：先將不銹鋼板卷制成型圓筒，再將卷板機(jī)停車（離合器放在脫開位置），此時(shí)電機(jī)空轉(zhuǎn)，由彭某和李某用自制扳鉤（Ф351700mm）進(jìn)行對(duì)口校正，張某對(duì)接口進(jìn)行點(diǎn)焊。事故發(fā)生前已完成7個(gè)圓筒的制作，當(dāng)?shù)?個(gè)圓筒卷制成型后，彭某將離合器操縱桿放到脫開位置，然后與李某一道配合張某進(jìn)行點(diǎn)焊。在點(diǎn)焊過程中，彭某聽到電機(jī)有帶負(fù)荷的異常聲音，立即跑到操縱桿位置，發(fā)現(xiàn)操縱桿已偏向下降位置，彭某試圖脫開離合器，但操縱桿拉不動(dòng)，立即喊張某去斷開卷板機(jī)電源開關(guān)。張某隨即放下手中電焊工具沖向電源控制按鈕，在即將斷開電源開關(guān)時(shí)聽到“砰”的響聲，并隨后斷開電源。彭某在卷板機(jī)操縱桿位置聽到“砰”的響聲后，看見位于卷板機(jī)翻轉(zhuǎn)軸承端部附近的李某手握扳鉤往下蹲并倒在地上，馬上跑去察看其傷情，未發(fā)現(xiàn)明顯外傷，但呼喚無反應(yīng)，立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救，傷者送醫(yī)院經(jīng)搶救無效后死亡。經(jīng)鑒定死亡原因?yàn)橥饬Υ驌粜夭恐聝?nèi)臟破裂，失血性休克死亡?！景咐u(píng)析】1．卷板機(jī)升降手柄定位銷和定位孔磨損嚴(yán)重（操縱桿與殼體間隙達(dá)7mm），且彈簧預(yù)緊力不足，在振動(dòng)附加力和操縱桿自身重心偏移的作用下，操縱桿向上輥下降方向移動(dòng)，使離合器與上輥下降齒輪嚙合，造成上輥下降。上輥在下降過程中，由于工件的支撐作用，造成固定上輥的翻轉(zhuǎn)軸承支架從支架穿銷處發(fā)生斷裂。斷裂后的支架飛出撞擊自制扳鉤，扳鉤擊中職工李某胸部，造成內(nèi)臟破裂，失血性休克死亡。2．設(shè)備管理不到位，存在管理性違章。設(shè)備是1975年自行制造，設(shè)備臺(tái)帳資料不全，檢修技術(shù)資料不全，設(shè)備年久失修。3．設(shè)備設(shè)計(jì)、制造先天不足：（1）卷板機(jī)輥?zhàn)由仙蛳陆档綐O限位置時(shí)未設(shè)計(jì)限位裝置。（2）升降操縱手柄的三個(gè)定位孔間距設(shè)計(jì)太近，易造成手柄操作定位不準(zhǔn)確。升降操縱手柄的三個(gè)定位孔經(jīng)解體檢查發(fā)現(xiàn)孔間距較近，測(cè)量尺寸表明制造時(shí)三孔即成“相貫”，不能滿足準(zhǔn)確定位要求。（3）升降操縱手柄中間定位孔（空檔位）未在手柄中心線上，偏移中心線8mm，從而造成升降操縱手柄在停止位置上與垂直線成5176。傾斜，造成重心偏移而形成與上輥下降方向一致的轉(zhuǎn)動(dòng)力矩，使手柄有自行移動(dòng)的可能。4．卷板機(jī)操作電源控制箱位置距離工作位置較遠(yuǎn)（約10m），且現(xiàn)場(chǎng)材料擺放不規(guī)范，不符合定置管理要求，當(dāng)設(shè)備出現(xiàn)異常時(shí)，不能迅速切斷電源。【案例警示】1．停止該設(shè)備的使用，論證該設(shè)備是否具有使用價(jià)值。2．加強(qiáng)設(shè)備管理：（1）對(duì)使用時(shí)間長(zhǎng)而未檢查的設(shè)備、機(jī)具進(jìn)行清理，確定是否存在安全隱患、裝置性違章，制定防范措施和整改檢修計(jì)劃。（2）對(duì)超過使用壽命的設(shè)備、機(jī)具進(jìn)行鑒定、評(píng)估，對(duì)存在安全隱患而不能實(shí)現(xiàn)整改消除的設(shè)備、機(jī)具進(jìn)行報(bào)廢處理。（3）清理設(shè)備臺(tái)帳、規(guī)程制度；完善設(shè)備檢修計(jì)劃，確保自制設(shè)備定期檢修。3．加強(qiáng)工藝工序卡的制定和管理，認(rèn)真開展作業(yè)前的“三查”和危險(xiǎn)點(diǎn)分析，制定切實(shí)可行的預(yù)控措施。4．開展生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查，加大違章查處力度，消除各種違章情況。違章啟動(dòng)雙軸攪拌機(jī)造成人身事故【案例簡(jiǎn)述】某火電廠12號(hào)機(jī)組（150MW）于2005年5月進(jìn)入商業(yè)運(yùn)營(yíng)，鍋爐采用東方鍋爐集團(tuán)公司生產(chǎn)的DG460/Ⅱ4型循環(huán)流化床鍋爐。排渣系統(tǒng)由冷渣器、刮板輸送機(jī)、斗提機(jī)、鋼渣庫、旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)構(gòu)成，投產(chǎn)后其刮板系統(tǒng)的部件（圓鋼棍等）頻繁脫落并進(jìn)入渣倉，導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)給料器頻繁卡澀影響機(jī)組正常運(yùn)行。2006年3月16日該廠發(fā)生檢修人員被12機(jī)組除渣系統(tǒng)雙軸攪拌機(jī)擠壓致死事故。3月16日，該火電廠因12爐的旋轉(zhuǎn)給料器又一次卡澀而造成鍋爐排渣困難，于是決定對(duì)旋轉(zhuǎn)給料器進(jìn)行緊急處理。8時(shí)06分左右，檢修工作人員雷某（處理旋轉(zhuǎn)給料器缺陷的工作負(fù)責(zé)人）和馮某接受了工作任務(wù)，準(zhǔn)備好檢修工具到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（未辦理工作票）。檢修公司羅某、牟某、工程建設(shè)部鐘某、生產(chǎn)運(yùn)行部王某等人也先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)55分，經(jīng)檢修和運(yùn)行部門在現(xiàn)場(chǎng)的有關(guān)人員協(xié)商決定，拉開旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)的總電源（該電源開關(guān)在專用配電室），并安排運(yùn)行當(dāng)班人員李某在操作盤旁值守（該操作盤與雙軸加濕攪拌機(jī)不在同一位置）。檢修工作即將結(jié)束時(shí)，檢修人員手盤旋轉(zhuǎn)給料器電機(jī)吃重（卡澀）。牟某對(duì)檢修人員說，兩人手盤不行，最好進(jìn)行（電動(dòng)）點(diǎn)動(dòng)。王某誤認(rèn)為檢修公司牟某要求送電試轉(zhuǎn)，未與檢修人員確認(rèn)就進(jìn)行送電試轉(zhuǎn)工作。10時(shí)06分，王某到配電室送上旋轉(zhuǎn)給料器和雙軸加濕攪拌機(jī)的總電源，令李某啟動(dòng)雙軸加濕攪拌機(jī)（按工作程序，先啟動(dòng)雙軸加濕攪拌機(jī)，才能啟動(dòng)旋轉(zhuǎn)給料器）。檢修現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)雙軸加濕攪拌機(jī)突然轉(zhuǎn)動(dòng)，看到雷某的腳在人孔門處一閃，即被卷入雙軸加濕攪拌機(jī)內(nèi)，立即大聲叫停。雙軸加濕攪拌機(jī)停運(yùn)后，立即拆開人孔門及頂板實(shí)施搶救。經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng)120急救中心醫(yī)生鑒定，雷某已死亡?！景咐u(píng)析】1．王某違章指揮是造成本次事故的原因。王某未制止檢修人員的無票作業(yè)行為，且在未接到檢修工作負(fù)責(zé)人工作結(jié)束、要求試轉(zhuǎn)的情況下，主觀判斷牟某要求試轉(zhuǎn)，違反工作程序，越權(quán)合上2號(hào)濕式卸灰機(jī)總電源，令運(yùn)行值班人員李某啟動(dòng)2號(hào)雙軸攪拌機(jī)導(dǎo)致事故的發(fā)生。2．牟某違章指揮是造成本次事故的原因。牟某未制止檢修人員的無票作業(yè)行為，未督促工作人員執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，與現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員商定后同意采取臨時(shí)安全措施。在檢修人員手盤給料機(jī)發(fā)現(xiàn)機(jī)械卡澀時(shí)，違章提出送電點(diǎn)動(dòng)設(shè)備。在試轉(zhuǎn)方案未確定的情況下，安排雷某再次進(jìn)入雙軸攪拌機(jī)對(duì)2號(hào)給料機(jī)進(jìn)行檢查。3．檢修工作中不執(zhí)行工作票制度，沒有采取有效的安全技術(shù)措施。4．工作過程失去安全監(jiān)督，沒有及時(shí)制止違章作業(yè)?！景咐尽?．嚴(yán)格兩票管理工作，完善施工組織措施，細(xì)化安全作業(yè)措施。全面檢查兩票執(zhí)行情況，嚴(yán)厲查禁生產(chǎn)過程中的無票作業(yè)（操作）、約時(shí)停（送）電、安全措施不完善、兩票執(zhí)行不規(guī)范、危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控不深入等問題。 2．加強(qiáng)安全監(jiān)督管理工作，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保安全生產(chǎn)監(jiān)督體系作用的發(fā)揮，加大對(duì)各種違章行為的檢查監(jiān)督力度，提高員工的反違章技能和安全意識(shí)。3．加強(qiáng)人員安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，增強(qiáng)安全自我防護(hù)能力。違章通過翻車機(jī)平臺(tái)造成人身死亡【案例簡(jiǎn)述】某電廠1979年11月首臺(tái)機(jī)組投產(chǎn)發(fā)電，裝機(jī)容量1300MW。2004年3月13日，該廠燃料運(yùn)行車間發(fā)生一起因員工通過翻車機(jī)平臺(tái)造成的人員死亡事故。2004年3月13日11時(shí)50分，該廠燃運(yùn)車間調(diào)度長(zhǎng)高某安排當(dāng)班運(yùn)行三班副班長(zhǎng)張某準(zhǔn)備接車。張某安排值班人員摘除車廂的風(fēng)管，準(zhǔn)備翻車。11時(shí)55分，李某、曹某、夏某到達(dá)工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，劉某（事故當(dāng)事人）已到達(dá)工作現(xiàn)場(chǎng)。劉某和李某摘除乙路車廂風(fēng)管，曹某、夏某摘除甲路車廂風(fēng)管。12時(shí)10分，翻車機(jī)值班員齊某在接到軌道衡處夏某發(fā)出的“可以牽車”的信號(hào)后，即操作牽車；重車調(diào)車機(jī)前行到位，齊某看到操作盤上的信號(hào)后，操作使重車調(diào)車機(jī)與重車脫鉤，抬起重車調(diào)車機(jī)大臂。地面值班人員曹某檢查現(xiàn)場(chǎng)無人、無異常后，向齊某打可以翻車的手勢(shì)；齊某操作重車調(diào)車機(jī)返回，接第二節(jié)重車；然后，齊某按翻車警鈴，同時(shí)觀察翻車機(jī)平臺(tái)，未見異常情況后，啟動(dòng)翻車機(jī)。12時(shí)12分，調(diào)度長(zhǎng)高某從煤質(zhì)取樣臺(tái)下來，突然發(fā)現(xiàn)翻車機(jī)平臺(tái)上有人（當(dāng)時(shí)翻車機(jī)已啟動(dòng)翻車，重車調(diào)車機(jī)正向第二節(jié)重車行駛），便急忙呼叫停機(jī)。齊某聽到緊急呼叫后，緊急停翻車機(jī)和調(diào)車機(jī)，停掉翻車機(jī)和調(diào)車機(jī)電源。調(diào)度長(zhǎng)高某與運(yùn)行副班長(zhǎng)張某、值班人員李某、曹某、夏某迅速趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)劉某已被擠在重車調(diào)車機(jī)與翻車機(jī)平臺(tái)之間（翻車前水平狀態(tài)，此時(shí)最大間距為380mm；運(yùn)行時(shí)最小間距120mm，事發(fā)時(shí)的間距150mm），立即組織搶救，同時(shí)與廠醫(yī)院聯(lián)系，匯報(bào)燃運(yùn)車間領(lǐng)導(dǎo)?，F(xiàn)場(chǎng)人員將劉某從夾縫中托出，平放到翻車機(jī)東側(cè)；燃運(yùn)公司副經(jīng)理趕到后，從取樣間抬來一把長(zhǎng)條連椅，眾人將劉某平放在連椅上，奔向救護(hù)車來的方向；12時(shí)25分，劉某被送上救護(hù)車，12時(shí)40分，電廠救護(hù)車將其送到市立醫(yī)院進(jìn)行搶救；13時(shí)20分，劉某經(jīng)搶救無效死亡。【案例評(píng)析】未走規(guī)定的安全人行通道，從翻車機(jī)平臺(tái)上行走時(shí)被工作的翻車機(jī)與返回的重車調(diào)車機(jī)擠住?！景咐尽?．開展安全培訓(xùn)，加大反違章查禁力度，提高各級(jí)人員安全意識(shí)和反違章技能，確保人員遵章作業(yè)。2．完善翻車機(jī)工作區(qū)域監(jiān)控系統(tǒng)，加裝聲光報(bào)警，使之具備安全監(jiān)控功能（當(dāng)人員誤入工作區(qū)域時(shí)，能進(jìn)行有效的監(jiān)控和發(fā)出警示）。3．完善翻車機(jī)平臺(tái)與外圍附屬設(shè)施之間的隔離圍欄，防止無關(guān)人員誤入翻車機(jī)工作區(qū)域。4．在翻車機(jī)工作區(qū)域更換醒目的安全警示牌，警告無關(guān)人員禁止進(jìn)入翻車機(jī)工作區(qū)域。5．在安全人行通道處更換醒目的指示牌，提示進(jìn)入工作現(xiàn)場(chǎng)的人員必須從安全人行通道行走。6．按符合有關(guān)規(guī)定和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際的原則，迅速對(duì)現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程、安全工作規(guī)程和檢修工藝規(guī)程等規(guī)章制度進(jìn)行復(fù)核、完善和修訂工作。7．規(guī)范翻車機(jī)工作時(shí)的聯(lián)絡(luò)方式、細(xì)化操作程序，必須明確規(guī)定：翻車操作時(shí)的指揮人員、檢查人員及有關(guān)人員的職責(zé)分工，檢查范圍和要求，指揮人員所處的位置，聯(lián)絡(luò)方式，具體的工作步驟和要求，發(fā)生異常情況的應(yīng)急處理措施。高空不系安全帶導(dǎo)致踏空墜落【案例簡(jiǎn)述】2000年6月1日9時(shí)55分，某水電廠維護(hù)工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更換右岸發(fā)電機(jī)層廠房頂燈，由谷某擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。谷某開具了一張電氣第二種工作票，在注意事項(xiàng)（安全措施）一欄內(nèi)只寫上了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看后簽上姓名。谷某和孟某將發(fā)電機(jī)層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發(fā)電機(jī)頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時(shí)，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂?shù)氖喟迳?。由于石膏板?qiáng)度不夠，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從6米多高的吊頂上摔落到發(fā)電機(jī)層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折?！景咐u(píng)析】1．安全教育力度不夠，工作人員安全意識(shí)淡薄，高空作業(yè)時(shí)不使用安全帶，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。2．安全措施不細(xì)，工作票執(zhí)行不嚴(yán)是導(dǎo)致事故的重要原因。工作負(fù)責(zé)人在工作票注意事項(xiàng)（安全措施）一欄內(nèi)僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施；工作票簽發(fā)人未加認(rèn)真審核，就簽發(fā)了工作票?！景咐尽?．提高各級(jí)人員對(duì)習(xí)慣性違章危害性的認(rèn)識(shí)，加大違章行為的查處力度。2．認(rèn)真執(zhí)行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對(duì)工作票中所列安全措施要進(jìn)行認(rèn)真審核，并切實(shí)執(zhí)行。防護(hù)圍欄未恢復(fù)導(dǎo)致檢修人員墜落【案例簡(jiǎn)述】1999年1月15日，某