【文章內(nèi)容簡介】 水，每日更換。 四、加強NTM病例的診斷及監(jiān)測工作。及時發(fā)現(xiàn)，早期診斷非結(jié)核分枝桿菌感染病例：（一）同時具有以下兩項條件者可診斷為NTM感染：①PPDNTM皮膚試驗陽性。②缺乏組織、器官受到結(jié)核分枝桿菌感染的依據(jù)。（二）具有以下條件之一者為NTM病可疑者，須進行NTM檢查：①經(jīng)近規(guī)抗結(jié)核治療無效的結(jié)核患者或標本涂片抗酸染色仍陽性者。②標本涂片抗酸桿菌陽性而臨床表現(xiàn)與結(jié)核病不符者。③標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但菌落狀態(tài)、生長情況與結(jié)核桿菌復合群不同者。④顯微鏡檢查有異常的分枝桿菌。⑤初治結(jié)核患者首次分離的分枝桿菌對抗結(jié)核藥物耐藥。⑥有免疫缺陷癥、白血病、腫瘤而長期應用免疫抑制劑、糖尿病等已排除結(jié)核病的肺部感染。⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷、手術(shù)后傷口長期不愈找不到原因者。（三）NTM肺?。壕哂泻粑到y(tǒng)癥狀或伴全身癥狀，有X線胸片顯示的肺部病變，已排除其他疾病，在確保標本無污染的條件下，具有以下條件之一者可診斷為NTM肺?。孩偬礜TM培養(yǎng)3次均為同一NTM菌。②痰NTM培養(yǎng)2次為同一NTM菌，1次痰涂片抗酸染色陽性。③支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽性。④支氣管肺活檢物NTM培養(yǎng)陽性。⑤肺活檢見與NTM病變相似的肉芽腫，痰NTM培養(yǎng)1次陽性。（四）肺外NTM?。?有局部或伴全身癥狀，經(jīng)檢查有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標本無污染的條件下，病變組織NTM培養(yǎng)陽性，即可診斷。NTM淋巴結(jié)炎應與其他細菌所致的化膿性淋巴結(jié)炎、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、貓抓病、傳染性單核細胞增多癥等相鑒別，PPDNTM皮試有區(qū)別價值。 特別是發(fā)生聚集性、難治性手術(shù)部位或注射部位感染時，應當及時進行非結(jié)核分枝桿菌的病原學檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床及時應用抗菌藥物，有效控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染。 六、一旦發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染病例，住院醫(yī)師應立即報告科主任，并于24小時之內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表上報醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)事件時，應在2小時內(nèi)嚴格逐級上報。七、NTM病人住單人間隔離，門口掛接觸隔離的警示，專人護理，嚴格限制出入房間的人員。所有出入房間的人員必須嚴格防護，穿隔離衣、戴口罩 、帽子、手套，床頭置速干免洗手消毒劑，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及手消毒，一患一洗手。物體表面及地面定時清潔消毒；病人用后的器械或物品單獨處理。八、根據(jù)標準預防原則，執(zhí)行按需防護和接觸隔離。凡接觸到患者傷口、潰瘍面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接觸到患者血液/體液（傷口分泌物、痰、尿液、糞便）時均應戴手套,摘掉手套后應洗手。 九、NTM病人的床單、面巾、睡衣、餐具等嚴格遵照常規(guī)清潔消毒處理，做到每日清潔消毒。避免銳器傷，醫(yī)療廢物單獨收集。所有感染性廢物均用雙層黃色垃圾袋盛裝，封閉運送，無害化處理。用過的被服應該在原地打包，不能在病區(qū)進行分類或洗滌；污染嚴重的被服應該使用防滲漏包裝袋；污染的被服應嚴格執(zhí)行常規(guī)被服清洗消毒流程。十、NTM患者出院后（轉(zhuǎn)出或死亡后），對病室及床單位進行終末消毒。一次性醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理規(guī)定 為進一步預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，加強醫(yī)院對一次性使用的無菌醫(yī)療用品的管理，規(guī)范醫(yī)療行為保證高質(zhì)量的醫(yī)療水平有序的發(fā)展，特對我院一次性使用無菌醫(yī)療用品管理做如下規(guī)定：一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的需求由科室申報，經(jīng)醫(yī)務科或護理部論證審核，并報請業(yè)務院長審批后由醫(yī)院藥劑部門進行采購，使用科室不得自行購入。二、采購部門必須查驗合格“三證”并備案。負責每次購置的質(zhì)量驗收，查驗產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。并詳細登記每次入庫產(chǎn)品的批號。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。三、科室對一次性醫(yī)療用品的存放和保管，應按無菌物品的存放要求，使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。四、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感控辦、藥劑科。五、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用并報告。六、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢棄物處理。不得混入普通生活垃圾中，不得重復使用和回流市場。消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理，對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在的問題及時處理。二、藥劑科、設備科應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按相關要求登記。三、感控辦負責對消毒產(chǎn)品的臨床作用進行監(jiān)測。四、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告感控辦及采購部門科室。傳染病管理制度為認真貫徹實施《傳染病防治法》，保證疫情報告的及時性、準確性、完整性和傳染病的科學管理，特制定傳染病管理制度。一、執(zhí)行職務的防保科人員、臨床藥師為傳染病責任報告人。二、門診醫(yī)生診治病人，必須登記門診日志，要求登記項目準確、完整、字體清楚。三、責任報告人發(fā)現(xiàn)傳染病及時填卡報告。四、責任報告人填寫傳染病報告卡片應準確、完整、字體清楚，在規(guī)定時間內(nèi)及時交醫(yī)院指定的疫情管理人員，疫情管理人員通過疫情網(wǎng)絡報出。五、診治傳染病病人時，要按規(guī)定作好消毒、隔離措施。六、疫情管理人員要按規(guī)定作好疫情的收集報告工作，每月一次傳染病漏報自查，做好門診日志、疫情旬報、傳染病花名冊、自查統(tǒng)計、獎懲情況等資料并存檔。七、責任報告人、疫情管理人、醫(yī)院負責人不履行職責，違反以上規(guī)定，按《傳染病防治法》有關規(guī)定予以處理。傳染病診斷及轉(zhuǎn)診制度1．醫(yī)院實行傳染病預檢、分診制度；2．對傳染病及疑似傳染病病人，引導至相對隔離的分診點進行初診；3．按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標準和治療要求，采取相應措施；對不能確診的疑似傳染病病人應聯(lián)系會診，確認后應及時上報縣疾控中心，按照規(guī)定報告?zhèn)魅静∫咔椤?．按照規(guī)定對傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現(xiàn)場救援、接診，對不具備傳染病診療條件的科室，在發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病例時，要認真、詳細地做好登記，按照傳染病管理相關規(guī)定進行報告，非危重病人轉(zhuǎn)到內(nèi)二科（感染性疾病科）歸口治療，危重病人先就地搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診到傳染科進一步治療。5．對傳染病病人或者疑似傳染病病人書寫病歷記錄以及其他有關資料，并妥善保管。6．不外泄傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料。7．對肺結(jié)核病人應按相關規(guī)定進行歸口治療，同時填寫傳染病報告卡和結(jié)核病人轉(zhuǎn)診三聯(lián)卡。備注：傳染病病人、疑似傳染病病人：指根據(jù)國務院衛(wèi)生行政部門發(fā)布的《中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定管理的傳染病診斷標準》，符合傳染病病人和疑似傳染病病人診斷標準的人。環(huán)境衛(wèi)生管理制度一、醫(yī)院提倡愛清潔、講衛(wèi)生、講社會公德，全院員工應自覺維護醫(yī)院環(huán)境和室內(nèi)衛(wèi)生。 二、醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)禁止下列行為： 隨地吐痰、亂扔污物、從室內(nèi)向外拋棄廢物和亂潑污水。 在工作室內(nèi)亂堆、亂放、亂掛個人生活物品或食品。 在樓道內(nèi)存放有礙通行的自行車、摩托車、廢舊物品等雜物。 亂貼標語、宣傳廣告。 隨意移動和損壞醫(yī)院衛(wèi)生設備、設施。帶寵物進入醫(yī)療、辦公區(qū)域。 三、環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生責任分工 醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生、會議室、衛(wèi)生間的清掃保潔工作由護理部指定的區(qū)域保潔員負責。 各科室室內(nèi)衛(wèi)生由各科室負責。 四、責任要求 承擔清掃衛(wèi)生區(qū)段的科室、清潔員,要把清掃的垃圾及時清運到垃圾點，做到日產(chǎn)日清，無積存。每次清運完后要保證垃圾箱、桶車周圍的清潔。 定期進行垃圾箱的洗刷和消毒，定期做好投藥滅鼠、滅蟑，噴藥滅蚊蠅等。 醫(yī)院各科室應認真進行周末衛(wèi)生清掃活動所有員工應尊重清潔員的勞動成果。 醫(yī)療廢物管理按《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。 五、各科室每周對衛(wèi)生保潔檢查不少于一次；全院衛(wèi)生檢查由護理部、感控辦、總務科聯(lián)合，定期不定期的進行檢查。 消毒滅菌管理制度一、根據(jù)衛(wèi)生部2012版《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對我院的消毒滅菌管理制度進行修訂。二、醫(yī)院設備科、藥劑科采購的消毒產(chǎn)品應符合國家有關規(guī)定，并應對消毒產(chǎn)品的相關證明進行審核，存檔備案。三、感染管理委員會制定有效的對診療環(huán)境、診療器械、器具和物品的消毒滅菌措施，各部門按職責落實。四、對醫(yī)務人員、消毒滅菌工作人員進行培訓。培訓內(nèi)容應包括消毒、滅菌工作對預防和控制醫(yī)院感染的意義、相關法律法規(guī)的要求、消毒與滅菌的基本原則與知識、消毒與滅菌工作中的職業(yè)防護等。五、科室采用新技術(shù)新方法消毒滅菌時須取得本院醫(yī)院感染管理委員會的認可。不得擅自使用未經(jīng)感染管理管理辦法認可的消毒滅菌方法和消毒藥劑及設備。六、各科室重復使用的診療器械、器具與物品，應符合以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。七、各科室要保持診療環(huán)境表面的清潔與干燥，遇污染應及時進行有效的消毒；對感染高風險的部門應定期進行消毒。嚴格執(zhí)行醫(yī)院有關感染管理的規(guī)章制度。八、執(zhí)行診療器械、器具和物品清洗、消毒與滅菌的科室應為工作人員提供相應的防護用品，并督促其合理準確的使用，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。九、執(zhí)行消毒滅菌的科室應開展消毒滅菌效果的監(jiān)測，并登記備查。醫(yī)院感染管理委員會定期對消毒工作進行檢查，及時總結(jié)分析與反饋，如發(fā)現(xiàn)問題應及時糾正。隔離預防制度一、隔離原則 應遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”的原則。二、標準預防認定病人血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施，如：手衛(wèi)生、手套、口罩、護目鏡、隔離衣、防護服、安全注射等技術(shù)的應用。三、標準預防的基本特點即要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從病人傳給醫(yī)護人員，又要防止疾病從醫(yī)護人員傳給病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。四、隔離的管理要求一）有相對固定的房間作為隔離房間，標識清楚，限制人員探視。床頭卡上有隔離標識。二）傳染病患者或可疑傳染病患者應單獨隔離。同種感染性疾病、同種病原體感染的患者可安置于一室。三）采取有效措施，管理傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。加強傳染病患者的管理，包括隔離患者、嚴格限制探視制度；加強病室的消毒和管理，診療用品盡可能專用或用后消毒；醫(yī)務人員做好標準預防和手衛(wèi)生等工作，各項操作和護理放在最后進行。四）按傳染病傳播方式管理，嚴格終末消毒?？諝鈧鞑ィ簬в胁≡⑸锏奈⒘Ｗ樱ā?um）通過空氣流動導致的疾病傳播。如：開放性肺結(jié)核、麻疹、水痘等空氣傳播的疾病。在標準預防的基礎上，隔離措施：1）患者的隔離：，應盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治的醫(yī)院，并注意轉(zhuǎn)運 過程中醫(yī)務人員、駕駛員的防護。，減少或限制患者的活動范圍,如需要轉(zhuǎn)運或外出時，患者病情允許應戴外科口罩。并通知相應科室，采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務人員和環(huán)境表面的污染。、物體表面消毒，按傳染病室管理。、醫(yī)療廢物按感染性廢物處置。2)醫(yī)務人員的防護：、口罩，有可能產(chǎn)生噴濺時，戴護目鏡或面罩、穿隔離衣。當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時戴手套。，進行手衛(wèi)生，防止病原體擴散。飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（5um），在空氣中近距離（1M內(nèi)）移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導致的疾病。如：腮腺炎、百日咳、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎等經(jīng)飛沫傳播的疾病。在標準預防的基礎上，隔離措施：1)患者的隔離：同空氣傳播患者的隔離。2)醫(yī)務人員的防護：a. 1米以內(nèi)近距離操作時，應戴帽、外科口罩，進行有可能產(chǎn)生噴濺的診療護理操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿隔離衣；當接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時戴手套。，并正確處理使用后物品，進行手衛(wèi)生，防止病原體擴散。，必要時探視者戴外科口罩，保持與患者相隔距離1米以上。接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致的傳播。如：腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等接觸傳播的疾病。在標準預防的基礎上，隔離措施：1)患者的隔離：，減少探視。必要時探視者應穿隔離衣，離開前洗手。，若需要轉(zhuǎn)運時，應通知相應科室，采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務人員和環(huán)境物體表面的污染。，應另外放置于黃色垃圾袋內(nèi)，扎緊袋口，送洗衣房先浸泡消毒后清洗。，按傳染病室管理，加強物體表面消毒和清潔工作，必要時進行空氣消毒。2)醫(yī)務人員的防護：、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應戴手套。在執(zhí)行操作和進行護理活動的過程中有可能發(fā)生血液、體液、分泌物和排泄物的飛濺時，應戴口罩、護目鏡或防護面罩。從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣。，應摘除手套，洗手或手消毒。脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒。五、當患者有多種傳播途徑的疾病時，應兼顧多種隔離措施。六、急性傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病的隔離措施按相關文件要求執(zhí)行。醫(yī)院疫源地消毒管理 醫(yī)院疫源地是指醫(yī)院內(nèi)存在著或曾經(jīng)存在著感染性疾病傳染源的場所。對此場所進行的消毒即為醫(yī)院疫源地消毒，其目的是殺滅傳染源排除的病原體，達到阻斷感染途徑，使感染和傳染不再發(fā)生或蔓延。如各種傳染病、非典型分枝桿菌感染、血液傳播性肝炎病人、艾滋病病人、嚴重的耐藥菌感染等。消毒處理原則（1）盡快徹底消除感染源，選擇消毒方法要升高一個檔次，確保消毒效果的可靠性。（2）必