【文章內(nèi)容簡介】 心律不齊；肝炎，肝炎表面抗原攜帶，肝腫大，肝硬化，肝功能異常，消化道潰瘍或出血，胰腺炎，膽囊炎，膽石癥及黃疸；肺結(jié)核，哮喘，支氣管擴(kuò)張癥，矽肺，肺氣腫；癲癇、精神病、精神異常、腦中風(fēng)（腦出血、腦栓塞），腦瘤，腦動(dòng)脈血管瘤，腦動(dòng)、靜脈畸形，多發(fā)性硬化癥，脊髓病變，肌肉萎縮癥，重癥肌無力，短暫性腦缺血，帕金森氏癥；腎炎，腎病綜合癥，腎功能不全，腎囊腫，尿毒癥，性病；貧血（再生障礙性貧血、地中海型貧血、溶血性貧血等），血友病，白血病，紫癜，脾臟疾?。惶悄虿?，甲狀腺疾病，腦下垂體亢進(jìn)或低下，肢端肥大癥，腎上腺功能亢進(jìn)或低下；脊柱或脊椎疾病，風(fēng)濕病，白內(nèi)障，青光眼，視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變，艾滋病或艾滋病帶原，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，膠原性疾病等。 均未曾或正接受任何外科手術(shù)或住院治療。 均無行動(dòng)或智能障礙、失明、聾啞、跛行、小兒麻痹后遺癥、脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形；言語、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙。 所列明的女性被保險(xiǎn)人目前均未懷孕，均無乳房腫塊、疼痛、血性溢乳、陰道不規(guī)則流血。 均無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻劑、違禁藥物、強(qiáng)力膠、毒品，或酒精中毒、藥物中毒情事。 均無從事潛水、滑水、滑雪、滑冰、駕駛航空機(jī)具、熱氣球、滑翔、跳水、跳傘、懸崖登攀、蹦極跳、武術(shù)空手道、搏擊、馬術(shù)、狩獵、特技表演及車輛競賽等危險(xiǎn)活動(dòng)的愛好或行為。 二、職業(yè)告知（請(qǐng)告知所有被保險(xiǎn)人的崗位構(gòu)成大致情況）：崗位： 人數(shù)： 崗位： 人數(shù)： 崗位： 人數(shù)： 崗位： 人數(shù)： 崗位： 人數(shù)： 崗位： 人數(shù)： 三、投保人聲明： 投保人向貴公司申請(qǐng)投保上述保險(xiǎn)，對(duì)“投保須知”、本保險(xiǎn)合同條款、費(fèi)率、責(zé)任免除事項(xiàng)、退保規(guī)定、保險(xiǎn)費(fèi)墊繳規(guī)定均已了解并同意遵守。 投保人在投保單、團(tuán)體人身保險(xiǎn)告知書及附頁、被保險(xiǎn)人清單中所填的各項(xiàng)內(nèi)容均屬事實(shí)，均經(jīng)被保險(xiǎn)人或其法定監(jiān)護(hù)人同意。如有隱瞞情事或日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，貴公司可依法解除本保險(xiǎn)契約，不負(fù)任何給付責(zé)任。 即使投保人已預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)，本保險(xiǎn)合同仍未生效。貴公司對(duì)本保險(xiǎn)合同應(yīng)負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自投保人繳付首期保險(xiǎn)費(fèi)且貴公司同意承保開始，并以貴公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單作為承保的憑證，本保險(xiǎn)合同的生效日以保險(xiǎn)單上所載的日期為準(zhǔn)。 投保人（簽章）： 年 月 日 團(tuán)體人身保險(xiǎn)告知書附頁單位名稱： 投保單號(hào)碼： 序 號(hào)被保險(xiǎn)人特別告知事項(xiàng)備注 第 頁 共 頁 注：請(qǐng)將貴單位所有被保險(xiǎn)人中健康狀況及其它事項(xiàng)與《團(tuán)體人身保險(xiǎn)聲明 書》中各聲明事項(xiàng)不符的人員及具體情況在本表中列明，如有疾病診治 情況，在特別告知事項(xiàng)欄中詳細(xì)說明病名、診治日期、就診醫(yī)院、治療 結(jié)果（如接受過手術(shù)者，請(qǐng)說明手術(shù)名稱）、目前狀況。 請(qǐng)?jiān)谛蛱?hào)欄中列明被保險(xiǎn)人在《團(tuán)體人身保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人清單》中相應(yīng)的序號(hào)。 投保人（簽章）年 月 日附件二：團(tuán)體人身保險(xiǎn) — 被保險(xiǎn)人個(gè)人事項(xiàng)告知書投保單位： 投保單號(hào)： 被保險(xiǎn)人姓名： 證件號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性別： 男□ 女□ 婚姻狀況：已婚□ 未婚□ 離婚□ 鰥寡□ 分居□住址： 住宅電話： 郵政編碼：單位地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：職業(yè)（工種）： 職業(yè)代碼： □□□□□□□ 職業(yè)類別：被保險(xiǎn)人健康狀況告知(如只投保人身意外傷害保險(xiǎn)，僅需填寫帶“*”號(hào)的告知項(xiàng))1*、不能正常工作、學(xué)習(xí)。 是□ 否□2*、目前及既往是否患有下列疾病(如只投保意外傷害保險(xiǎn)，僅需考慮帶“*”號(hào)項(xiàng))。 是□ 否□（1*）癌癥 ，腫瘤，腫塊、囊腫或息肉； （2）皮膚及淋巴系統(tǒng)疾?。唬?*）高血壓（收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上），動(dòng)脈粥樣硬化，血管疾病，冠心病、心絞痛，心肌梗塞，心肌病，心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕性心臟病，主動(dòng)脈血管瘤，心臟瓣膜疾病〔狹窄、關(guān)閉不全、畸形〕，竇性心動(dòng)過緩或過速，心律不齊等心血管系統(tǒng)疾?。唬?）肝炎，肝炎表面抗原攜帶，脂肪肝，肝腫大，肝硬化，肝功能異常，肝內(nèi)結(jié)石，消化道炎癥、潰瘍或出血，反復(fù)性消化不良，胰腺炎，膽囊炎，結(jié)腸炎，膽囊結(jié)石，疝、痔、憩室及中毒、黃疸等消化系統(tǒng)疾?。唬?）肺結(jié)核，哮喘（氣喘），支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，矽肺，肺氣腫，肺炎，胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病；（6*）癲癇、神經(jīng)精神異常、腦部疾病，腦中風(fēng)（腦出血、腦栓塞），腦瘤，腦動(dòng)脈血管瘤，腦動(dòng)、靜脈畸形， 多發(fā)性硬化癥，脊髓病變，肌肉萎縮癥，重癥肌無力，短暫性腦缺血，帕金森氏癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（7）腎炎，腎病綜合征，腎功能不全，腎囊腫，尿毒癥，泌尿系結(jié)石，性病，膀胱前列腺等泌尿生殖系統(tǒng)疾??；（8）貧血（再生障礙性貧血、地中海型貧血、溶血性貧血、缺鐵性貧血等），血友病，白血病，紫癜， 脾臟疾病等血液系統(tǒng)疾病；（9）糖尿病，甲狀腺疾病，腦下垂體亢進(jìn)或低下，肢端肥大癥，腎上腺功能亢進(jìn)或低下等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（10）脊柱或脊椎疾病，風(fēng)濕病，痛風(fēng)，神經(jīng)炎，坐骨神經(jīng)痛，肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病；（11）白內(nèi)障，青光眼，視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜出血或剝離，鼻中隔偏曲等五官疾病；（12*）艾滋病或艾滋病帶原，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，膠原性疾病等自體免疫系統(tǒng)疾病。最近二年內(nèi)有無接受各類健康檢查。 有□ 無□ 若有，則檢查結(jié)果有無異?；虮唤ㄗh接受其它檢查。 有□ 無□既往有無接受過住院或手術(shù)治療。 有□ 無□最近半年內(nèi)有無接受過醫(yī)師的診察、治療。 有□ 無□若有，對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否建議進(jìn)一步檢查、治療、用藥、住院或手術(shù)。 有□ 無□最近六個(gè)月內(nèi)有無下列不明原因的癥狀： 有□ 無□（1）長期咳嗽、咳痰、聲音嘶啞、痰中帶血、咯血；（2）胸悶、胸痛、心慌、氣喘、氣短、呼吸困難；（3）惡心、反酸、嘔吐、嘔血、腹瀉、便血、黑便；（4）尿頻、尿急、尿痛、腰酸、外生殖器潰瘍；（5）皮下出血、鼻出血、刷牙出血；不明原因的貧血、蒼白、虛弱；（6）頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作；（7）多飲、多食、多尿、消瘦或發(fā)胖（半年內(nèi)體重增加或減少5公斤以上）；（8）四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)障礙；（9）全身特別是乳房或附近部分發(fā)生腫塊或腫脹。7*、 身體殘疾情況； 有□ 無□（1）有無失明、聾啞、跛行、小兒麻痹后遺癥； （2）有無行動(dòng)或智能障礙；（3）有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形；（4）有無言語、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙。8*、 被保險(xiǎn)人為女性時(shí)，請(qǐng)說明： 有□ 無□（1）目前有無懷孕，若有，懷孕 周； （2）有無曾患子宮、卵巢、乳房或其它婦科疾??；（3）目前有